含毒性药材中成药的使用情况分析研究*

★ 辛丹 丁庆明 刘美颖*（1.北京市西城区展览路社区卫生服务中心 北京 10006；.北京大学人民医院 北京 100044）

毒性药材分为“有大毒”“有毒”“有小毒”3类［1]，很多中成药中都含有毒性药材，但不论是中医医师、西医医师、药师，还是患者，对成份中含毒性药材的中成药的情况了解都不多，这方面的用药风险逐渐引起大家的关注。近些年，随着我国大力支持基层医疗机构发展政策的深入，以北京、上海等经济发达城市为代表的社区卫生服务中心的就诊量和处方量增加明显，各类中成药的使用也日益增长，但有研究发现，基层医疗机构中成药误用、滥用的情况比较常见［2]，其中含毒性药材的中成药更是安全使用和监控的重点，却疏于整理与分析。本文梳理了北京某社区服务中心销售使用的所有中成药中含毒性药材的中成药的情况，为含毒性药材中成药的合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源北京市西城区展览路社区卫生服务中心2017—2018年期间销售的中成药的目录和销售累计数量。

1.2 毒性药材的定义根据2015版《中华人民共和国药典》（一部）［1]中各味中药材的性味与归经项中所给出的“有大毒”“有毒”“有小毒”的表述。

1.3 中成药分类和组方参照2015年版《中国药典临床用药须知》（中成药卷）［3]定义中成药分类。根据药品说明书的成分表汇总每个中成药所含的药材种类，对某些处方保密的品种，根据文献综合整理和补充所含的药材种类信息。中成药制剂中用炮制品名的均按药典索引统一书写。

1.4 处方日剂量和累计处方日为了通过药品销量计算每个中成药2年内的累计处方总天数，我们参照药品说明书推荐剂量，和该社区常用日剂量来定义某药物的处方日剂量（PDD）。累及处方总天数（PDDs）的计算公式：PDDs=药品总销量÷PDD。

1.5 统计方法采用回顾性统计方法，使用Excel 2007软件。

2 结果

2.1 含毒性药材中成药品种分析2017年—2018年共销售过359种中成药，在99种（占比27.6%）中成药的成份中排查出含毒性药材。在99种含毒性药材的中成药中，内服、外用和内服兼外用剂型分别占77.8%（77/99），16.1%（16/99）和6.1%（6/99），见表1。

表1 不同给药途径中成药含毒性成分药材情况

2.2 含毒性药材数量情况99种含毒性药材中成药涉及毒性药材41种，大毒药材5个（占比12.2%），分别是马钱子、川乌、草乌、巴豆霜、闹羊花；有毒药材23个（占比56.1%），小毒药材13个（占比31.7%）。

2.3 毒性药材含量情况99种含毒药材中成药中毒性药材累积出现154次，每个中成药平均含有1.55个毒性成份。只含1种毒性成分中成药63种，占63.6%，含2种毒性成分的23种，占23.2%，含3种及以上毒性成分的13种，占13.2%。其中，含3种毒性药材的中成药5种：跌打镇痛膏*、牛黄清心丸（局方）、盘龙七片、强力天麻杜仲胶囊、神农镇痛膏*、肿痛安胶囊**；含4种毒性成分有的4种：狗皮膏（改进型）*、通心络胶囊、醒脑再造胶囊、追风透骨胶囊；含5种毒性成分的3种：大活络胶囊、风湿祛痛胶囊、化风丹。

2.4 含毒性药材中成药品种情况99种含毒性药材中成药具体名单及所含毒性药材清单见表2。

表2 毒性药材清单和含毒性药材中成药品种

（续表）

2.5 含毒性药材中成药按临床功效分类及所占比例该中心含毒性药材中成药类别、每类具体品种数及所占比例详见表3。

表3 含毒性药材中成药按临床功效分类

2.6 内服含毒性药材中成药的PDDs情况内服含毒性药材中成药PDDs前三位是：理血剂（48.4%）、解表剂（14.5%）和袪风剂（5.5%），见表4。其中，PDDs前三位的品种分别是：脑心通胶囊（15.5%）、感冒清热颗粒（7.3%）和通心络胶囊（7.2%），见表5。

表4 口服含毒性饮片中成药PDDs按类别排名前十位及占比

（续表）

表5 口服含毒性药材的中成药PDDs排名前十位及构成比

3 讨论

3.1 含毒性中成药数量2015年版《中国药典（一部）》共收载有毒药材83种，其中“大毒”10种，“有毒”42种，“小毒”31种［4]。本研究共筛查出41种毒性成分，接近药典收载的毒性成分的50%。说明毒性药材在社区常用中成药中还是普遍存在的。

3.2 毒性成分含毒性药材中成药中内服制剂品种数占到了80.8%。由表3可见，中成药中常见的毒性药材最多为苦杏仁、炙草乌、朱砂、全蝎、水蛭等。除《中国药典》已经明确的毒性饮片外，还有部分饮片虽然在药典上显示无毒，但有明确肝损害的饮片，何首乌、千里光、补骨脂、延胡索等［2]，在使用含这些饮片的中成药时也应当格外注意。

3.3 毒性涉及的剂型含毒性成分的外用及剂型有22种，占中成药外用及外用兼口服剂型的50%，在这22个品种中，11种含有草乌或川乌，占比达50%。川草乌均含有毒性成分为双酯型乌头碱［5]。2015年版《中国药典》［1]规定生品孕妇禁用，炮制品孕妇慎用。此外，老人、儿童及肝肾功能不全者对药物耐受差，必须使用时应慎用，遵医嘱从低于治疗量始，根据情况逐渐至治疗。基层医院患者以老年人居多，腰腿痛者多，有些患者长期外用膏药缓解疼痛，应警示医生和患者不要长期使用含相同毒性成分膏药，以免蓄积中毒。

3.4 易含毒性药材的常用中成药表5可见，口服含毒性药材中成药PDDs按类别排在前十位的占所有口服含毒性饮片中成药PDDs的90.6%，而排在前三位的理血剂、解表剂和袪风剂占比达到了62.9%，PDDs排在前三位的药品是脑心通胶囊、感冒清热颗粒和通心络胶囊，这符合基层卫生机构以慢性病、常见病、多发病为主的诊疗特点；也提示只要做好这些重点品种的管理，含毒性药材中成药的使用安全性也将会大大增加。

3.5 风险管控探讨

3.6.1 使用风险点讨论 毒性饮片药性峻烈，含毒性药材的中成药偏性大，使用不当则出现不良反应的风险高［6]。2017年，北京市出台的关于加强中成药合理使用管理的通知［7]，要求对含毒性中药材的中成药进行分类管理，制定临床时用指南，指导临床医生选用，确保用药安全。基层医疗机构以老年患者、慢病患者居多，存在同时服用药物品种多、用药时间长的特点；基层的全科医生绝大多数为西医，缺乏对中医药理论的系统理解及对毒性饮片的充分了解，开具中成药时不能辨证使用；加之含毒性药材中成药在基层卫生机构应用广泛，这些因素都增加了含毒性药材中成药不合理使用的风险。

3.6.2 降低风险管控探讨 首先应正确认识中药的毒性，严格掌握此类中成药的正确用法、用量；其加强处方点评，对重点品进行临床处方监控警戒［8]，同时加强除中医医师外其他类别的医师的培训，需经考核合格后，才能遵照辨证施治原则开具中成药［9]；加强对患者的宣教与指导；加强药品不良反应的报告与研究，促进毒性中药的合理应用［10]。