恶性肿瘤患者耳鸣临证辨治思路撷要

2020-02-14 20:47顾佳麟张金枝马雨竹霍介格
江苏中医药 2020年5期
关键词:癌毒肝胆病机

顾佳麟 唐 琳 张金枝 马雨竹 霍介格

(1.南京中医药大学,江苏南京210023;2.南京中医药大学附属中西医结合医院,江苏南京210028)

耳鸣是指患者自觉耳内鸣响,或如蝉鸣,或如潮声,或高或低,或细或暴,安静时明显,影响听力的一种病症,常伴有情绪紧张、焦虑失眠等,现代医学对于该病的治疗主要包括助听器、经颅磁刺激、声掩蔽治疗、认知行为治疗等[1],目前尚无有效治疗该病的药物[2]。本病在恶性肿瘤患者,尤其是放化疗后或中老年癌症患者中常见,中医学将此类疾病称作“脑鸣”“颅鸣”“虚鸣”“聊啾”等,该病最早见于《内经》,《素问·脉解》有云:“所谓耳鸣者,阳气万物盛上而跃,故耳鸣也。”纵观古今,不同医家对其病因病机亦有不同见解,因此在结合古代医家辨证经验及现代病因学理论后,我们将恶性肿瘤耳鸣的病机特点总结为5个方面:久病入络,瘀阻耳窍;肾虚精亏,虚火扰耳;肝胆湿热,湿火上蒸;脾胃亏虚,清气不升;痰火郁结,蒙蔽清窍,并分而治之,临床收效甚佳。现具体介绍如下。

1 化瘀通络,通窍活血

瘀血阻滞证常见于恶性肿瘤晚期患者,清代医家王清任在《医林改错·通窍活血汤所治之症目》中从瘀血之证探讨耳聋年久之病,虽未直接阐明其与耳鸣的联系,然耳鸣乃聋之渐也,故从瘀论治耳鸣亦有指导意义。此类患者发病日久,癌毒结聚于内,影响全身气血运行,致使气机运行不畅,气滞血瘀,经脉阻塞不通,经气不通于耳,或由于有形之邪留滞于脏腑经脉,耗伤人体精微物质,耳窍失于气血精微之濡养,遂发耳鸣。此类患者常表现为突发性顽固性耳鸣,缠绵难治,常伴有头晕头胀,或有刺痛,痛处固定,夜间明显,辗转难眠,面色黧黑,舌质紫暗有瘀斑,脉细涩。病机关键在于瘀血阻滞,清窍失养。治疗当以化瘀通络,通窍活血。方选通窍活血汤加减。

2 滋肾填精,养阴荣窍

肾精亏耗证多见于老年恶性肿瘤患者,《圣济总录》曰:“论曰耳者心之寄窍,肾气之所通也,府脏和平,则其窍通而无碍。肾气既虚……则耳内浑焞与气相击而鸣……皆肾虚所致也。”由于年老久病,命火渐衰,加之癌毒损伤气血津液,耗伤肾精、肾气,使肾中精气并耗,清阳难以上达,耳窍失濡或肝肾亏虚,真阴不足,虚火上炎,则发耳鸣。此证早期以肾阴亏虚为主,久病则阴损及阳,而致阴阳两虚。其症早期可见耳鸣,鸣声尖细,入夜尤甚,伴有听力进行性减退,劳累后加重,伴头目眩晕,或腰膝酸软,或五心烦热,久病阴损及阳而见畏寒肢冷,手足不温,小便清长,老年患者多伴有遗尿,舌质红或淡,脉细弱或沉。病机当属肾精亏虚,清窍失养。治疗当滋肾填精,养阴荣窍。方用六味地黄丸加减,久病致阴阳两虚者亦可加用辛甘温阳之附子、炮姜、肉桂等温补命门之火,使阳气得升而上焦得养。此外,肾阴不足,心火无水制约,亦可导致心阳偏亢,上扰清窍而发耳鸣,可合用磁朱丸交通心肾,摄纳浮阳,阳入于阴则夜寐能安。

3 清化湿热,疏利肝胆

肝胆湿热证多见于恶性肿瘤晚期或放化疗后,《素问·六元正纪大论》曰:“少阳所致为喉痹耳鸣呕涌”,恶性肿瘤患者在得知病情后出现焦躁不安,情绪抑郁,肝气郁结,气机失常,肝胆疏泄失司,肝失调达,湿热内蕴,且胆之经脉,从耳后入耳中,出走耳前,肝胆互为表里,故肝胆湿热内生,可循经上犯耳窍,遂发耳鸣,其多表现为耳鸣声洪,兼见胸胁胀闷或灼热不舒,口苦泛恶,腹胀,小便短赤或色黄,大便干结难解,舌质红、苔黄偏腻,脉滑数,甚则湿热结聚耳窍日久,蒸灼耳部肌肤而成脓耳、耳疮。病机为肝胆湿热,熏蒸耳窍。治疗当清化湿热,疏利肝胆。方选龙胆泻肝汤加减。然癌症患者脾胃亏虚,不耐攻伐之品,因此在应用苦寒清热之品的同时必须标本兼顾,配以甘缓和胃健脾之品,使脾胃得补,湿热得下则耳鸣得减。

4 补脾健胃,益气升清

脾胃亏虚证可见于任何时期的恶性肿瘤患者,《灵枢》曰:“耳者,宗脉之所聚也,故胃中空则宗脉虚,虚则下溜,脉有所竭者,故耳鸣。”癌毒耗伤人体精微物质或化疗药物攻伐胃气,损伤脾胃,致使脾胃运化功能受损,日久生湿生痰,痰湿阻滞中焦,气机不得升降,清气不升或脾虚致气血生化乏源,水谷之海空虚,清窍失于濡养则发耳鸣,此类耳鸣常反复发作,病程较长,多表现为耳鸣时轻时重,音调极低,活动则加剧,休息后缓解,神疲乏力,四肢倦怠,纳呆食少,大便溏薄,舌淡、苔白腻,脉细弱。病机为脾胃亏虚,清气不升。治疗当补脾健胃,益气升清。方选补中益气汤加减。

5 和胃化痰,开郁清窍

痰火郁结证多见于放化疗后患者,明代王纶《明医杂著》曰:“耳鸣证,或鸣甚或如蝉,或左或右,或时闭塞,世人多作肾虚治,不效。殊不知此是痰火上升,郁于耳中而为鸣,郁甚则壅闭也。”恶性肿瘤患者久病损伤脾胃,脾胃功能减退,水饮内停,聚湿成痰,久而化火化热,痰火上升,郁闭清窍。主要表现为耳中如有蝉鸣,音调偏高,时轻时重,两耳有闭塞感,甚则如聋,或因痰火蕴结,肝胆枢机不利,而见胸胁胀闷不舒,口苦,口渴不欲饮水,痰多难咯,二便不畅,舌质红、苔黄腻或白腻罩黄,脉滑数或弦滑。病机为痰火郁结,上蒙清窍。治疗当和胃化痰,开郁清窍。方选黄连温胆汤加减。

6 病案举隅

杨某,男,65岁。2018年3月30日初诊。

患者右中肺腺癌根治术后5月余。2017年10月10日体检发现右上中肺多发小磨玻璃样结节,明确诊断后行胸腔镜下右中肺癌根治术,术后病理示:右中肺肿块2枚:(1)浸润性腺癌(腺泡型),肿块最大径0.55 cm;(2)微小浸润性腺癌,非黏液型,肿块最大直径0.7 cm。肺被膜及支气管切缘均未见癌累及,支气管旁淋巴结未见癌转移(0/2枚),另送第2、4组淋巴结,第7组淋巴结均未见癌转移(0/2枚,0/3枚),病理诊断为:右中肺腺癌(pT1N0M0),术后未行其他治疗至今。近期复查癌胚抗原(CEA):11.75 ng/mL,胸部CT示:(1)右肺门及剑突下肿胀,右侧胸腔少量积液;(2)右上肺多发磨玻璃样结节,与前片大致相仿。刻下:患者诉耳鸣日久,晨起及午后明显,声音不大但缠绵不断,偶有两耳闭气,活动后加重,神疲乏力、气短,夜寐梦多,不易入睡,纳食不佳,口淡无味,腹胀肠鸣,大便偏溏,日行3~5次,时有大便排出不畅,小便正常,舌淡胖边有齿痕、苔薄白微腻,脉濡。辨证属肺脾两虚,气阴不足,清窍失养。处方:

黄芪15 g,白术10 g,太子参15 g,当归10 g,麦冬10 g,陈皮6 g,茯神15 g,山茱萸12 g,远志6 g,白蒺藜10 g,五味子6 g,山药20 g,炒薏苡仁20 g,炒酸枣仁20 g,合欢花6 g,肿节风10 g,泽漆10 g,柴胡6 g,升麻6 g。14剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

4月14日二诊:患者耳鸣、腹胀均较前有所缓解,纳食稍有增加,但仍有神疲乏力,身体倦怠,夜寐易醒,大便稀溏,日行2~3次,舌苔薄白、质淡,脉左弦右滑。治疗仍以补肺健脾,宁心安神为主,在原方基础上加煅龙牡(各)25 g、白芷6 g。30剂,水煎服,日1剂,早晚温服。

5月28日三诊:患者近期因琐事致情绪抑郁而出现两胁胀痛,偶有胸闷,得嗳气则舒,耳鸣较前明显改善,纳食可,夜寐改善,大便日行1~2次,质地正常,舌苔薄白、质红,脉弦。治以疏肝解郁,益气健脾。中药在上方基础上加香附6 g、川芎6 g、夜交藤15 g、炒白芍10 g,去白芷。

此后患者坚持服用中药1年余,1年后随访,患者诉上述症状均有缓解,耳鸣已除,病情稳定。

按:《医林绳墨》曰“大病后而耳聋者,其聋气虚,当作劳损而治,俱宜补中益气汤”,该患者肺癌术后,病情迁延日久,脾胃功能受损,受纳腐熟无权,运化失职,聚湿生痰,且脾为肺母,脾胃虚弱,水谷精微不能上输于肺,致使肺脾两虚,清窍失养,而出现耳鸣绵绵不愈、口淡纳呆、腹胀便溏等湿滞中焦的表现,因此治疗上当以补肺健脾、益气养阴为主。而肺癌患者后期容易出现肺气阴两虚的表现,则有气短、乏力之症,当辅以益气养阴之法。然癌毒内结是其发病关键,因此治疗上应标本兼治,扶正与祛邪共施,以达抗癌解毒之目的。本方以补中益气汤为主方,发挥其补中益气、升举清阳之功,以太子参代人参,取其补气健脾、生津润肺之功,配以宁心安神之茯神、远志、酸枣仁、合欢花,补肺益气之五味子、麦冬、山药,健脾除湿之薏苡仁,补益肝肾之山茱萸,再益肿节风、泽漆、白蒺藜等抗癌解毒之品。诸药合用,肺脾得补,清阳得升,清窍得养,则耳鸣得以缓解。后患者因情绪抑郁而出现胸闷胁痛的症状,辨证属肝郁气滞、脉络不通,故加用疏肝行气解郁之川芎、香附,养血柔肝之白芍,补中有散,清中有泻。全方共奏疏肝解郁、补肺建中、抗癌解毒之效。

7 结语

耳鸣是恶性肿瘤患者较为常见的并发症之一,虽不会危及患者的生命,但严重影响生存质量,肿瘤长期存在于体内,气血阴阳亏虚,脏腑功能失调,而癌毒久聚,使人体正气愈亏,无力抗邪,则癌毒更胜,或加之放化疗的损伤,仓廪之官受损,不能正常运化、输布水谷精微物质,最终导致耳窍失荣,而发为耳鸣。此时耳鸣虽是当前患者最重要的主诉,但临床诊治中仍要注重“癌毒内结”的主要矛盾,辨证仍应以癌毒久积,正气亏虚为本,以抗癌解毒,调和气血阴阳为治疗大法,并根据患者耳鸣的不同临床表现辨证用药,最后达到药证相符、疾病自除的目的,且用药亦不可太过寒凉峻猛,应选取药性平和、补泻兼施之品,注意固护后天之本。另外,在临证过程中,更需注重对患者的心理疏导,减轻患者紧张焦虑、恐惧的精神状态,同时配合解郁安神之品,最大程度减轻患者痛苦和不安情绪。

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