从医案探析王孟英治痰思路与方法

王 淞 潘琳琳 曲芊芊 刘桂荣

（1.山东中医药高等专科学校，山东烟台264100；2.山东中医药大学，山东济南250355）

“痰”既是一种病理产物，也是一种致病因素，且“痰之为物，随气升降，无处不到”，故痰饮致病，病证多样，复杂多端，古今医家从未间断对痰的研究，有“百病皆由痰作祟”之说。温病学家王孟英对痰饮致病的辨治见解独到，本文基于王孟英医案对其治痰的思路和方法分析探究如下。

1 辨痰思路

1.1 首辨痰饮成因 王孟英记录的医案中，痰饮的成因主要有以下五个方面。

1.1.1 过服温补，炼液成痰 明代至清代初期，以薛己、赵献可、张景岳等人为代表的温补学派影响深远，形成了好用温补的时弊。在王孟英记录的诸多医案中此类患者不胜枚举，故而孟英感慨道：“奈世人不知药为治病而设，徒以贪生畏死之念，横于胸中，遂不暇顾及体之有病无病，病之在表在里，但闻温补之药，无不欣然乐从者，模棱之辈，趋竞存心，知其死于温补而无怨悔也。”殊不知过服桂附等温补之药最易壅塞气机，气滞则行水不利，以致水液聚而成痰；或因温补之药煽动风阳，气机逆乱而生痰；或由过服温燥之药，伤及阴分，灼烁营液成痰；若病者素体阴虚，则有真阴竭绝之忧，甚或有性命之虞。

1.1.2 过服滋腻，聚湿生痰 滋腻之品多为滋阴养血之药，服用过多会壅滞气机，气不行津，则津液聚集反为痰浊之邪。误服或过服熟地等滋腻之品，枢机滞窒，痰浊内生，即孟英所谓“滋腻尤增痰滞”。需指出王孟英虽为温病大家，但其临床处方并非不用温补或滋腻之药，而是讲求“处方者贵于用药之恰当病情，而取舍得宜也”，并言“温补亦治病之一法，何可废也”，如其书中有用温补之六君子汤加减治疗痰饮病的病案记录，还有典型医案如孟英治疗张与之母久患痰嗽碍卧案[1]310，孟英根据病程久、脉细、痰咸的三大特点诊为阴虚水泛，与大剂熟地药，效如桴鼓，患者服药后“一饮而睡”。

1.1.3 五脏失和，痰饮内生 津液的生成和输布有赖于多脏腑的协同合作，故而津液非正常积聚而形成的痰饮亦与多个脏腑有关，五脏失和是导致津液不能正常输布的重要原因。如肺有“水之上源”“贮痰之器”之称，以其宣发肃降可通调水道。若肺虚失于通调，行水不利则聚而成痰贮于肺络，可致咳嗽，脉象右寸软滑；肝风内动，风煽津液为痰，痰复乘风而上，可致晕厥，抑或七情郁结，气久不舒，津凝成痰；真阴素亏，水不涵木，风阳内炽，搏液成痰；多食肥甘或素体脾虚，脾失运化，可酿湿热痰浊，或过服寒凉损伤脾胃阳气，中脏虚寒，寒湿痰浊亦可内生，即所谓脾为“生痰之源”。孟英分析痰饮侧重气化枢机理论，认为“肺气不肃”或“肝气不疏”是痰饮产生的重要病理机制[2]，以肺肝病变为主，最终影响一身气机之升降出入，导致痰饮内生或引动伏痰。综上，孟英认为痰饮的产生主要与肺脾肝有关，尤其重视气机在痰饮产生过程中的作用。

1.1.4 外感温热，烁津成痰 外感温热邪气，可直接灼烁阴津，而生痰热，同时热壅气滞，枢机不利，津液不化亦为痰饮。

1.1.5 素体痰盛，体虚邪实 很多患者素体痰盛，往往为阳虚或气虚体质，气不化津而聚湿生痰。需指出，虽有“肥人多痰，瘦人多火”之说，非谓瘦人不可无痰，肥人不可无火。如孟英曾治一妪右腰痛胀案[1]293，患者形虽羸瘦，而脉滑痰多，苔黄舌绛，脉证合参，病属体虚邪实，孟英以“雪羹加竹茹、楝实、绿萼梅、杏仁、花粉、橘红、茯苓、旋覆花，送控涎丸”，服后患者“下胶痰”，“三进而病若失”。可知，辨证殊不可一概而论。

总而言之，不论外感、内伤，痰饮产生，必有枢机不利、气机不畅之改变，故而王孟英认为痰饮产生的主因是气机阻滞，气不行津，津聚成痰，二者互为因果，即孟英所谓“大凡有形之邪，皆能阻气机之周流”，津液运行不畅即可生痰。现代蒋文霞[2]、宋炎阁[3]也认为王氏强调痰的基本病因病机为气机阻滞，笔者赞同。

1.2 次辨痰之寒热 对于痰之寒热的辨别，传统认为白腻为寒，黄腻是热，王氏却说：“辨痰之法，古人以黄稠者为热，稀白者为寒，此特言其大概，而不可泥也。”如临床见痰饮病渴喜热饮不一定是寒证，王孟英总结发现“胸中有热痰阻滞气机每如是”，综合参照患者的其他症状表现及脉象才能正确分辨痰之寒热，王氏辨痰证寒热真假的方法，对于正确诊断“寒痰”还是“热痰”致病提供了诊断依据[4]，这也体现其高超的诊断技巧。如治疗沈裕昆室发热咽痛案[1]292，患者虽“苔色白滑”，然大便不通，脉弦滑数，孟英认为是“素有痰饮，盘踞胃中，外邪入之，得以凭藉”，故苔色不见黄燥，“但令痰饮一降，苔必转黄”，后与患者“小陷胸合蠲饮六神汤，加枳、朴，以芦菔煮水煎药，和入竹沥一杯，送下礞石滚痰丸四钱”，服药后患者“解胶韧痰秽数升”而“苔转黄燥”。又如张郑封室娩后发热误服生化汤案[1]277，患者虽渴却喜热饮，孟英解释“胸中有热痰阻滞气机”所致，即以甘寒清热涤痰之法渐愈。孟英力排众议，不囿于辨痰之寒热的一般规律，处方施药，效如桴鼓。

1.3 怪病勿忘痰饮 王孟英对痰饮病的诊断提出了大胆创新和独特的见解，即“凡痰饮内盛之人，服寒热药，皆如石投水，人皆以为禀赋之异，不知皆痰饮之为患也”，这为我们临床判断痰证提供一种思路，即某种病证，寒药、热药皆无效，当思痰饮为患，可从痰饮论治。

2 治痰之法

2.1 运枢机调气化 王氏治痰重在清涤[3]，通过斡旋枢机来伸展肺的治节功能是治痰要诀，其治疗时除治痰之药，常用枳壳、厚朴、橘红、川楝子等行气，用杏仁、旋覆花等降气顺痰，使枢机流畅，以达气顺痰消之功。王孟英运用涤痰法在其医案中十分常见，凡病兼有痰饮皆可加涤痰化饮之药[5]，斡旋枢机气化，调整脏腑升降功能。误治而成之坏证或多次治疗不效的怪病，皆考虑配合涤痰之药，可通络剔邪。相较朱丹溪“从脾治痰”，王孟英更多是“从肺治痰”[6]，二人使用的是不同的治疗思路。从脏腑角度来讲，王氏治痰涉及五脏，滋阴化痰以治肾，通络蠲痰以治肺，理气化痰、息风化饮以治肝，清热化痰、降逆平痰以治肺与肝，健脾化痰以治脾，温化痰饮以治脾与肾，通下豁痰以治心；从气血阴阳来讲，重调气、重滋阴；从药物配伍来讲，寒热同用，升降同用，汤丸同用[7]。

笔者认为，王孟英治疗痰证不拘“病痰饮者，当以温药和之”的理论，不落温化痰饮的窠臼，善用清化之法，常常从肝肺二脏入手，因肺主一身之气，主宣发肃降，而肝主疏泄可调畅一身气机，同时又兼顾其他脏腑，有健脾益胃清心之法，常多法合用，灵活处方。

2.2 遣方用药清灵 在痰饮病用药方面，王孟英用药清灵，常用贝母、竹茹、竹沥、胆南星、半夏等药化痰，痰热阴伤者以麦冬、西洋参、北沙参、石斛、花粉等滋阴生津，参以栀子、豆豉、郁金、芩连泄久郁之热。常用方有：当归龙荟丸、雪羹汤、温胆汤、小陷胸汤、蠲饮六神汤等。具体应用上，痰热致病常用小陷胸汤、温胆汤等配伍薤白等药，尤其注意痰热交错，误补则气机壅塞，在应用大剂清热涤痰药的同时，必用当归龙荟丸泻火通便，该丸尤宜痰热体实之人，孟英云“此丸颇有殊功”；对蠲饮六神汤，“凡产后恶露行而昏谵者，多属痰饮，不可误投攻补。此汤最著神效，如方服之良愈”；雪羹汤可行气开痰，可与其他诸方合用，医案中也多有此种合方应用。另外，孟英治痰还补充了前人之不足，如治疗痰热伏肺之哮证，至冬则热为寒束，故应时而发。古人治法，于来寒时，先以滚痰丸下之，使冬时无热可束则愈。但其法太峻，人多不敢用。而孟英以薏苡仁、丝瓜络、枇杷叶等轻清通透之品，搜络中之伏痰，有利而无弊，补古人所未及。

2.3 治痰兼顾体质 对于体虚痰实，孟英主张先去其病，而后补其虚。孟英认为“病未去而补之，是助桀也。病日加而补益峻，是速死也”，这也是中医治病三因制宜的具体体现。如前述一妪腰痛案，孟英认为患者“体虚病实，温补非宜”，先以清热化痰之法治之，“嗣与调补获痊”。

2.4 重视善后之法 王孟英非常重视痰饮病善后之法，尤其是痰热证和体虚痰实证。前证常常耗伤阴液，导致口渴、皮肤干燥等津液不足之表现，常用“甘凉善后”“清肃濡养”之法善后；若伤及血分，还宜滋养血液。体虚痰实之人则要在祛痰之后补益正气，可用调补脾胃等法。如前述张郑封室娩后发热案，患者痰热内盛，又服热药，热盛伤阴，标证治愈之后，孟英“继与滋补真阴而起”。

3 医案举例

兹举屠敬思案[1]350。患者素属阴亏，久患痰嗽，动即气逆，夜不能眠，频服滋潜，纳食渐减，稍沾厚味，呕腐吞酸。孟英视脉左弦而微数，右则软滑兼弦，良由久投滋腻，湿浊内燔。早以苁蓉、黄柏、当归、芍药、熟地、丹皮、茯苓、楝实、砂仁研为末，藕粉为丸；午以党参、白术、枳实、菖蒲、半夏、茯苓、橘皮、黄连、蒺藜生晒研末，竹沥为丸；暮吞威喜丸，三焦分治，各恙皆安。

按：此案屠某本为阴亏之体，久服滋腻，导致湿浊内盛，湿困中土，脾失健运，故“纳食渐减，稍沾厚味，呕腐吞酸”，脾虚肝旺，土失堤防，肝木过升，肺金少降，枢机不畅，气机失调。早服丸药温肾水以清肝，午服丸药培中土而消痰，暮吞丸药肃上源以化浊，三焦分治，故而气得顺、痰得消，阴得补，且治疗时皆用丸剂，虽药效缓和，却避免汤药助痰湿之弊。