寒温一统之我见

李熠萌

（上海中医药大学附属曙光医院，上海200021）

指导：蔡 淦

中医温病学弥补了《伤寒论》对热病的辨治盲点，温病是对伤寒热病阶段的有效补充。因此就此命题而言，寒温可以一统。《伤寒论》经典理论与温病热病证治可以互补结合，从脾胃病临床诊治现状出发，寒温也可一统，兹探析如下。

1 寒温一统在外感热病的辨证治疗思路上可以相互补充

《伤寒论》这部经典著作为我们提供了六经辨证的重要诊治思路，也提供了各经辨证框架下的处方用药，堪称后世学医者的标杆。可是在临床实际应用中，有很多问题是《伤寒论》没有给出答案的。比如，太阳表证初起的解表剂，《伤寒论》遵循辛温解表的治疗原则给出了麻黄汤、桂枝汤，如有里热或兼有痰饮风湿，则在《金匮要略》中补充了大小青龙汤以及麻杏苡甘汤，而《温病条辨》则适时地根据当时风温热毒的肆虐制定了银翘散和桑菊饮，很好地补充了《伤寒论》从伤寒表实证到伤寒里热证之间的辨证治疗短板。再比如，在阳明腑证的辨证治疗中，《伤寒论》提出了数个承气汤方，同时也未雨绸缪地为肠胃燥热、津液不足证而创制麻子仁丸，但在消化科门诊实际应用中，很多老年病人或者产后津亏血虚习惯性便秘的患者，单用麻子仁丸效果还不够明显，常联合使用增液承气汤，后者恰恰出自《温病条辨》。还要提到的是少阳病证，以小柴胡汤为代表方，如化热则采用《金匮要略》补充的大柴胡汤，在笔者临床实际应用中，对于少阳湿热证的患者，单单用大柴胡汤清热还是不够的，因为辨证重点是湿热，所以常用俞根初《通俗伤寒论》中的蒿芩清胆汤，效果颇好。

俞根初在《通俗伤寒论》一书中试图将伤寒温病的辨证论治体系予以统一。他说：“以六经矜百病，为确定之总诀，以三焦赅疫证，为变通之捷径。”其融三焦于六经的这一学术思想，经以后的绍兴籍医家何秀山、何炳元、曹炳章等人的研究发扬而享誉医林，名之曰：绍派伤寒[1]。绍派厚古而不薄今，既认真继承仲景之学，又重视吸收叶桂等后世医家的长处，并能因时因地制宜，熔古今医家经验于一炉，然后加以化裁创新。俞根初的《通俗伤寒论》就是这种观点的代表作，其中的几个代表方和温病学派的代表著作《温病条辨》一起极有效地弥补了《伤寒论》对热病证治的盲点，比如阴虚体质者的外感治疗用加减葳蕤汤、阴虚余热用青蒿鳖甲汤。

结合中国南方江浙地域易于滋生湿热的特点，在临床实践中叶天士的芳香淡渗用药法则可能更为适宜。叶天士认为“治病当以药医，而药靠胃气之力，输布全身，直达病所，协调阴阳”，主张“用药不宜过量，否则易伤胃气；用药贵在清淡，否则易伤胃气”。胃气的存亡，决定了疾病的转归与预后。许多口臭、脘痞、苔腻的功能性消化不良患者，辨证多属于阳明少阳合病的六经阶段，单凭《伤寒论》的柴胡白虎承气类方，确实难堪重任，反倒是结合温病热证的达原饮、连朴饮、枳实导滞汤等，可以奏效。因此从脾胃运化容易生湿蕴热的角度来看，寒温在治疗用药上确实可以一统，共同为临床实践服务。

2 寒温一统在内伤杂病尤其中焦脾胃病调理上具有临床指导意义

寒温一统的理念不仅在外感热病的治疗上具有理论价值，在内伤脾胃病的临证诊治上也具有实际指导意义。脾胃一阴一阳，喜恶相反，脾为阴土，喜燥恶湿；胃为阳土，喜润恶燥。《临证指南医案》曰：“太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴则安。以脾喜刚燥，胃喜柔润故也。”用药温燥太过恐劫胃阴，过用苦寒又妨碍脾阳，因此也需寒热并投、刚柔相济。不仅仅限于脾胃两脏，肠道疾病的临床辨证也多为寒热错杂，用药也需寒温一统。如溃疡性结肠炎的中医治疗，遵从叶天士“脏阴有寒，腑阳有热”的病机理论，以脾肾虚寒为本，大肠湿热为标，寒热虚实错杂。无论在疾病初期、病情进展期还是久痢后期，均表现为脾胃或脾肾阳虚的基础上兼有肠道湿热。李东垣以“补脾胃、泻阴火”的方法治疗脾胃内伤的各种疾患，其基本方升阳汤载于《脾胃论》中，受此方启发，全国名中医蔡淦教授遵循脾胃病寒热错杂、虚实兼见的特点，遣方用药糅合补、清、温、消、和诸法，寒勿过苦，温勿过燥，以平为期，在临床中获得极高的治疗效验[2]。

寒温一统不仅是一种治疗理念，在临床应用中也是一种治疗手段。上海中医药大学王庆其教授对《千金方》颇为心折，每多效法，尤其喜欢采用集寒凉温热补泻于一炉的“反激逆从”法，例如黄连伍干姜，黄柏伍肉桂，龙胆草伍干姜等[3]。王教授认为，愈是相反的药性组方，对人体的激越作用愈强烈，从而取效甚佳。从临床实践情况来看，医者每天面对的病患多为复杂病机，八纲交错、四证皆存，这种寒温相辅的用药方法，从对立中求得统一，也寓有阳中求阴、阴中求阳之理，具有其中医理论的应用依据。

具体分析到脾胃病领域，临证经典《脾胃论》里也不乏对寒温一统在病机分析和遣方用药上的剖析理解。李东垣在“内伤脾胃，百病由生”理论中特别提到“脾胃一赖天阳之气以生，而此阳气需并于脾胃；二赖地阴之气以长，而此阴气须化于脾胃”。由此可见，中焦脾胃本就是阴阳斡旋调和的枢机，寒温并见在脾胃病各类临床症状中更是比比皆是。口苦口干、舌红苔腻，一派肝胆湿热的征象，却偏偏遇冷易泄、完谷不化，一派脾肾阳虚之症；中脘嘈杂易饥、好发口腔溃疡，一派胃火炽盛的征象，却偏偏少食即胀、脘腹畏寒，一派脾阳不振之症；急躁易怒、反酸嘈杂，一派肝胃郁热的征象，却偏偏餐后即泄、少腹冷痛，一派脏虚肠寒之症。实际临证治疗中，在脾胃枢机斡旋的升降问题上，李东垣更强调生长和升发的一面，认为只有谷气上升，脾气升发，元气才能充沛，生机才能活跃，阴火才能潜藏。而在临床实际应用中，现代人营养相对过剩，“湿胜”的因素普遍存在，现代生活节奏过快，快餐食品的高热量更是在缠绵湿滞的基础上播下了火种，造成脾胃湿热的普遍病机。因此，在现代脾胃病的诊治中，应该更多考虑苦寒通降的因素。

3 寒温一统在脾胃病临证实际应用中的案例分享

经云：虚则补其母，李东垣根据《内经》治则，提出“心火旺则肺金受邪……当于心与小肠中以补脾胃之根蒂者”。即以甘温之药人参、黄芪等补脾胃，以苦寒之药黄连、黄芩等“于脾胃中泻心火之亢盛，是治其本也”。现援引蔡淦教授运用东垣“补脾胃、泻阴火、升阳气”法治疗内伤发热咳嗽医案1则，以佐证寒温一统思路在脾胃内伤杂病中的应用。

郑某，女，50岁。2017年8月29日初诊。

主诉发热2周，伴有干咳。患者既往有反复尿路感染及慢性贫血病史，2周来低热时作，多见于午后，自觉面部升火，干咳无痰，口渴引饮，倦怠乏力，纳少，小便赤涩，大便偏干，两日一行。面色无华，口唇色淡。舌质淡红、苔薄腻而干，脉弦细带数。中医诊断为内伤发热（气血两亏，阴火内乘），咳嗽（燥邪干肺，肺气失宣）。治以益气养血，清热泻火，宣肺达邪。拟补中益气汤合桑杏汤加减。处方：

党参15 g，黄芪15 g，当归10 g，白术10 g，陈皮6 g，生甘草6 g，升麻6 g，柴胡6 g，黄柏12 g，桑叶10 g，杏仁9 g，淡豆豉10 g，浙贝母9 g，山栀10 g，南沙参15 g，淡竹叶12 g。7剂，水煎，日1剂，分2服。

二诊（9月5日）：咳减热退，大便仍干，小溲通畅，舌淡苔薄腻，脉弦细。原方加牛蒡子15 g、火麻仁15 g。继服14剂，诸症悉除。

按：发热病证，首应辨明外感内伤。患者有贫血病史，面色无华、口唇色淡、纳少、倦怠乏力，为气血亏虚之征，当属内伤发热。面部升火、溲赤便干，乃气血不足、阴火内乘。阴火学说由李东垣提出，阴火即邪火，包括以下几种内火：五志过极之心火、肝气有余之肝火、下元亏虚之肾火以及气血不足、阳浮外越之虚火[4]。故宗东垣脾胃内伤治则，以党参、白术、黄芪、当归健脾益气、养血和营、甘温除热，因脾胃气虚下流于肾，阴火得以内乘，故以黄柏苦寒泄热，佐升麻、柴胡升举下陷之清阳，以制阴火。燥邪为病，秋季多见，刻下正值夏末秋初，夏热余气未散，温燥袭人，故以桑杏汤清宣温燥、润肺止咳。

4 结语

本文从《伤寒论》和《温病条辨》的辨证体系架构互补的理论依据出发，结合江浙地区脾胃病“寒热错杂、虚实兼见”的临床辨证实际，参照古今医家从“融三焦于六经”的学术思想到现代“反激逆从”的寒温一统诊治思路，提出了脾胃病临床实践中寒温可以一统的辨证思想。那么是否只要是寒热配伍的药物就可以在临床大胆使用呢？其实不然，寒温可以一统的基础仍然在于辨证。有是证用是药，只要脏腑三焦的不同病位存在寒热错杂的“证”，那么寒温当然可以体现在治疗上的一统，否则，如果不论病位、不计病性的一味主张寒热并行，那只能是医者含糊其词了。