论中晚期恶性肿瘤“神不使”病机

何 伟 胡 勇 佟雅婧

（陕西中医药大学基础医学院，陕西咸阳712046）

《黄帝内经》“神不使”理论揭示了疾病不愈的根本原因及机制，即机体因疾病、体质及治疗等因素作用，使发挥“神使”的物质基础衰微，全身气机及气化失常，心神不能驱使精气营血及针药之气，达于脏腑组织器官经络，并作出相应的生理及治疗反应。中晚期恶性肿瘤为病变快速发展期，患者受到多种复合病理状态影响，表现出多脏腑功能虚衰，生活质量严重下降，中西医治疗效果不理想，即转入神不使状态，加速导致死亡不良结局。结合中晚期恶性肿瘤的常见病理状态，阐发“神不使”病机特征，梳理调神法在恶性肿瘤临床防治中的应用现状，对于丰富恶性肿瘤的临床辨治法则，提高患者的生存质量及延长生命周期，具有重要的理论指导及临床实践意义。

1 “神不使”理论内涵溯源

“神不使”理论出自《素问·汤液醪醴论》“帝曰：何谓神不使?岐伯曰：针石，道也。精神不进，志意不治，故病不可愈。今精坏神去，荣卫不可复收。何也？嗜欲无穷，而忧患不止，精气弛坏，荣泣卫除，故神去之而病不愈也”。指出营卫运行布散失常是发生“神不使”的重要病机，并主要由两大原因导致：（1）躯体性原因。久病脏腑形体衰惫，气血精微虚败，伤及生命精元根基，营卫生化乏源，运行失和，失去“神使”的物质发挥基础。（2）精神性原因。因“精神不进，志意不治”，未能最大限度发挥抗病能动性；或未能以患者病证及神机为本，使得“标本不得”“邪气不服”，导致营卫运行及交会失常，躯体不能顺应神气策应，失去“神使”的功能调节基础。

“神不使”之“神”，多解释为人神、心神、神气[1]，定义较为笼统而泛化，未能揭示发挥神使的关键核心环节，而以“神机”立论“神不使”之“神”，更为符合人体生命活动及病理改变的复杂性调控机制。《素问·五常政大论》云：“根于中者命曰神机，神去则机息。根于外者，命曰气立，气止则化绝。”指出神机所发始于事物内部，为激发生命活动的内部动力，若神去则生化之机停止。气立则根源于事物外部，为维系生命活动所需的外部能量，若气不接续则生化灭绝。张介宾则从动物与植物的种属之分，血气与草木的本体之异，内因与外因的动力之别，分论生命活动的根本机理，认为“凡物之动者，血气之属也，皆生气根于身之中，以神为生死之主，故曰神机。物之植者，草木金石之属，皆生气根于形之外，以气为枯荣之主，故曰气立。”但就动物而言，其生命活力也有赖于气立，使饮食及呼吸出入有序，清浊化泄有度，营血精气充盈于内，神机根基牢固。故神机与气立，血气相感，神形相召，内外相因，密不可分。神机以生命的主宰及内在动力为核心内涵，涵盖了肾中精元促进生命发生演化，调控各脏腑生理功能等作用，以及心中神明调节精神、意识、思维活动，统领五藏神以驭脏腑组织器官活动等功能，故“神机”可简指人体发挥并调节生命活动的机要所在。

“使”主要指“使令”。《说文解字》谓：“使，伶也。按，伶者，令也。”《管子·枢言篇》云：“令者，发号也。使，从也。”心为中央君主，以令四方，心神通达光明，发动神机，达于各脏腑组织器官而行使号令。同时，使令发出布达，亦有赖于神气行使通道的通畅，《素问·灵兰秘典论》云：“主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤”，即神机策动神气，循经络、三焦及玄府等使道，布达各脏腑及其体窍，发挥激发、调节、荣养等作用，使机体处于形神合一的内外和谐状态。

总之，“神不使”涉及神机发挥的精气血盛衰与运行，及营卫周流为代表的全身气机及气化。其中，精气血津液虚竭，神机失去发出的物质基础，筋脉肉皮骨虚损，神气失于行使的结构基础，导致心神不明，神机不发或异发；营卫不行，气血瘀滞，使道闭塞不通；不能正常调节脏腑生理功能，使之顺从各种治疗措施而作出相应的反应，导致治疗效果不显或无效，病情骤进而危厄，甚或生机灭亡。

2 中晚期恶性肿瘤的“神不使”病机

中晚期恶性肿瘤处于病变的急性进展恶化期，因肿瘤细胞严重劫掠机体气血精微，侵袭破坏脏腑组织形态结构与功能，导致患者形体骨肉瘦削，精神衰败颓废，神机不能发用或异发，并失于清宁内守，使得神气不得行转或抟转失常，终致疗效不显。

2.1 营血运行迟滞，神机不发 心主身之血脉，保障阴血在脉内正常循行，使心神通达光明，宁静内守，并适时发动神机，以使人体及天地阴阳变化协调一致。若血脉不调，则营血凝滞，运行迟滞，则神机开阖不利，发用失常，神气不行。恶性肿瘤患者普遍存在高凝状态，主要由肿瘤细胞，或手术、放化疗、分子靶向等抗肿瘤治疗，损伤血管内皮，激活凝血系统，抑制纤溶系统，产生微循环障碍、血流变异常、血液凝固性增高等病理变化，是形成血栓、栓塞的根本原因，可明显降低患者生存质量，并危及生命[2]。其与中医学血瘀证候表现极为相似，采用活血化瘀药物可改善恶性肿瘤的高凝状态，抑制肿瘤细胞的生长、浸润和转移，增加放化疗敏感性，减低毒副作用及抗耐药[3]。

2.2 血气生化虚竭，神机不用 《灵枢·决气》云“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，指出中焦水谷精气，奉心之神气，赤化而生成血液，即心神化气成形作用促进营血化生。而《灵枢·营卫生会》进一步指出“血者，神气也”，指出血与神密切联系。心神可发动神机，号令神气，激发脾胃运化，纳运饮食精微，化生血气，以濡脏养神。若脏腑精气阴血衰微，心神幽暗，神机不用，神气不化，血气乏源而虚竭，脏腑体窍摄纳无权，则日渐虚衰瘦弱，表现出恶病质状态。恶病质状态常见于恶性肿瘤晚期阶段，以不能被营养支持所缓解的进行性肌肉萎缩为临床特点[4]，严重降低患者生活质量，影响治疗效果、缩短生存时间[5]，而从调和营卫论治，可改善生活质量，增进食欲，增加体量[6]，说明调和营卫运行交会，可激发神机及神气运转，有助于营卫生化及正气来复，可在一定程度上延缓恶病质发展。

2.3 升降出入郁滞，神气不行 《类经·汤液醪醴病为本工为标》明言：“凡治病之道，攻邪在乎针药，行药在乎神气。故施治于外，则神应于中，使之升则升，使之降则降，是其神之可使也。”即神机所发号令，必赖神气行使，神气升降出入，无脏不入，无器不达，气行血随，气血调和，则神志愉悦而体魄健壮。若脏腑衰败，升降出入郁滞，心神不振，神机不行，无力策应神气，则神志抑郁或焦虑。恶性肿瘤患者焦虑发生率为21.6%，抑郁发生率为44.2%[7]，严重影响日常生活质量，导致机体对治疗反应性下降，与恶性肿瘤的病死率呈正相关[8]。

2.4 营卫循行失常，神气不转 寐寤与气血盛衰、营卫运行状态密切相关，而神机运转神气，以化生营卫气血，调节营卫内外周流，使人体处于昼寤夜寐交替状态，有利于正气旺盛，精力充沛，体力强健。若气血虚衰，肌肉枯槁，营卫运行逆乱，则处于“昼不精，夜不暝”的寐寤失常状态。研究显示高质量睡眠对NK细胞活性和循环辅助性T细胞数量均有积极影响[9]，故严重失眠不仅影响生活质量，也可降低机体免疫力，尤其是肿瘤相关性睡眠障碍，亦称癌因性失眠，与抑郁焦虑状态共同作用，促进肿瘤的进展与转移。而在恶性肿瘤晚期处于恶病质状态或脑转移阶段，精气营血津液大伤，营卫阴阳出入之机郁闭，昼夜时刻不得睡眠，而神气耗伤殆尽，神机日渐停息，为油枯灯尽、生机灭亡之兆。

2.5 正气异化，神机异发 恶性肿瘤多发于中老年群体，随着“年四十而阴气自半也”（《素问·阴阳应象大论》），肾精衰减较为明显，正气虚损已现，经饮食、劳倦、六淫、情志、药物等因素诱导，触冒毒邪，使正气异化，神机异发，气化失度，生命节律失常。正气异化即为邪气，在恶性肿瘤常表现为基因突变状态。因恶性肿瘤是一种具备生命力特征及属性的特殊邪气，基因突变状态既是其产生的主要原因，也是其抵抗神机使令，逃脱正气祛杀，躲避针药神气的主要方式，因其具备完整形态及独特功能，类似于病理性脏器，呈侵袭性占位生长状态，可劫掠脏腑经络体窍之精气血肉，使神机渐衰，生机渐灭。

2.6 正虚邪扰，神机不宁 心神喜清静内守，贵在通畅光明，才可使神机外达，抟转神气。若精血津液等正气之本亏耗，内外邪气频扰心神，神机不宁，外应天时失节，内调脏腑失律，则易使机体处于免疫低下状态。尤其是中晚期肺癌，神机发用本已虚滞，经放射及化学治疗后，往往脾胃气虚明显，营卫生化乏源，加之肺气阴大伤，无力宣肃气机，不能发越卫阳达于肌表及皮毛，营卫生会失和，无力抗御外邪入侵，稍遇寒温不调，即感邪而发病，促进了肺癌病变进展。同时，恶性肿瘤免疫低下状态，也是导致肿瘤细胞免疫逃逸，近端侵袭播散及远端转移的重要原因，对于判断患者预后和抗肿瘤治疗疗效有一定的意义[10]。

3 中晚期恶性肿瘤“神不使”的临床治疗

“神不使”对现代多种身心性疑难杂症的诊断及防治，具有重要的理论指导价值，尤其在恶性肿瘤的辨治过程中，维系“神使”状态或逆转“神不使”状态，是中医药治疗恶性肿瘤取得良好疗效的关键，也是现代医学克服肿瘤治疗耐药性，促进基因靶向药物疗效稳定持续的重要方法。

基于目前恶性肿瘤治疗重形轻神的时弊，众多中医药学者纷纷提出“神伤”贯穿于恶性肿瘤的发病全程，而“调神”是防治恶性肿瘤的关键，并拟定了系列调神治疗方法，如杨永等[11]强调心神之变是癌毒发生的始动和促进因素，元神之变、异常情志与过度欲望均与癌毒有关。殷东风[12]运用形神医学指导肿瘤的诊治，认为中晚期恶性肿瘤，形存减少，神伤随之加重，故以减少神伤的程度和速度为治疗重点，以达到形神相对统一。李蕊等[13]则采用回顾性研究方法，验证了食管癌患者从肿瘤根治期到临终关怀期，“神”的治疗随着疾病的进展越来越多。刘海涛等[14]提炼出守神以调神、顺四时以调神、针刺调神、药石调神、导引调神、音乐调神、推拿疗法、认知行为干预等调神防治癌症八法，以期完善现有的癌症综合防治体系，促进恶性肿瘤整体防控效果的提高。陈熠[15]注重采用避其毒气、舒畅情志、呼吸精气、保精御神、饮食调理、血气养神、调和阴阳、补虚泻实、疏通经气等调神九法，使病情出现转机，以延长寿命。其针对膀胱癌湿热下注、肾阴亏虚的病机特点，主以调神解郁、滋阴清热，以解郁方合六味地黄汤加减治疗，对控制膀胱癌的转移、复发效果显著[16]。

通过对《黄帝内经》“神不使”的经义探讨，尤其是对“神不使”之“神”的内涵阐发，可以发现目前防治恶性肿瘤的调神诸法，多限于心神、情志、心理等狭义之神范畴，未就“神使”发生的物质基础、功能特点、病理状态而施治。因此，中晚期恶性肿瘤“神不使”状态的治疗，应紧紧围绕“神不使”发生的基本病因病机，同时注重纠正或改善患者所处的不同病理状态，以促进“神不使”状态的逆转。针对气血精肉衰败之恶病质状态，当助其后天生化之源泉；营血运行迟滞之高凝状态，当和其津血运行之使道；气机郁滞之抑郁焦虑状态，当畅其上下内外之滞气；营卫循行失常之失眠状态，当复其内外循行之常序；正气异化之基因突变状态，当固其调节形神之稳态；正虚邪扰之免疫低下状态，当扶其日渐虚衰之正气。保证神机开阖发令有度，神气运转周流如常，使机体对体内外治疗刺激做出疗效性策动反应。

4 结语

纵观“神不使”研究的整体情况，数量偏少，内容单一，十分缺乏围绕“神使”及“神不使”机制的实验研究，以及多病种“神不使”临床证治经验总结，亟须大样本的“调神”法逆转“神不使”状态的临床试验研究，以夯实“神不使”理论基础，拓展其临床应用范畴。