护航编队救护所1例截肢手术的启示

徐世琴，林 鹏,张丽香，方碧艳

(1. 解放军海军第971医院消毒供应科，青岛 266071；2.解放军海军第971医院骨二科，青岛 266071；3.东部战区海军医院消化内镜中心，舟山 316000)

海上航行的船舶、舰艇因意外事故、环境或操作等因素容易导致各类肢体创伤，及时的截肢手术及筋膜减压手术可能是早期挽救伤员生命的唯一手段。无论战时或平时，肢体伤是最为常见和频发的，伊拉克自由行动中，美军肢体伤占71%[1]，一艘游轮3年中下肢伤占比为43%[2]。海上救护所由于舰船环境、医疗设施、支撑条件等受限，施行截肢术的手术管理、污染管理、术后管理与岸基医院相比有较大差异和自身特点。笔者曾在执行第33批护航任务中，作为编队救护所的一员，在阿拉伯海域成功完成中国渔民下肢损毁截肢急救手术，现将病例及急救处置情况报道如下，并提出相关思考供参考。

1 病例介绍

患者XX，男，46岁，因左小腿被锚缆绞伤后畸形疼痛出血，自行在膝关节上方应用绳索间断捆扎止血，但未做其他特殊处理，向本编队求助。编队救护所骨科军医通过卫星电话了解并评估病情后，由编队指挥所决定转运至本救护所救治。救护所接应军医携带搬运工具、固定支具和伤口敷料乘小艇接运患者。同时，救护所其他队员做好手术相关准备。在接应过程中，军医将伤肢用无菌敷料包扎，支具制动，固定于担架，防止船体晃动造成二次损伤。伤员于受伤23小时后由地方渔船送达，一般状态欠佳，体温37.3℃，血压 110/60 mmHg，呼吸25次/分，心率115次/分。患者皮肤湿冷，胫骨近端粉碎骨折，伤处肌肉组织完全断裂，胫神经及腓总神经碾挫严重，腘动脉挫伤严重，腘静脉断裂，肢体开放类型为GustiloIV，污染较重。MESS(肢体损伤严重程度评分)评分为11分。患者失血量在1 000 ml左右，伤后未进饮食，24小时排尿约400 ml。诊断为：①左小腿不全离断(远端肌肉组织坏死)；②失血性休克(代偿期)。

2 救护所急救处置

2.1 立即召开紧急手术部署和职责分工会由编队救护所医疗队队长主持部署，开展术前讨论并进行责任分工。

2.2 按照责任分工迅速进行手术用品的准备麻醉医生准备药品和器材，手术护士准备手术敷料包、器械包(骨科基础包、骨科器械包、线锯等)、缝合针、线、吸引管、引流管、清创冲洗液、导尿包、留置针、敷贴、肝素帽、正压接头等。

2.3 建立生命通道和进行术前检查准备立即监测生命体征，测量心电图，评估心肺功能，同时建立静脉通道，静脉补充液体。导尿，评估尿量情况。采血查血型、行传染病检测、做血液分析，检测肌酐及尿素氮。做药物过敏实验，并在术前半小时使用抗生素，进行皮肤准备，同时污染伤口用双氧水、生理盐水冲洗等。

2.4 开展献血紧急动员及采血、配血、备血通过抽血检查，确认患者血型为Rh阳性A型血，4项传染病检测结果均为阴性。迅速向舰领导报告并征得同意后，通过舰艇广播招募非主要操作岗位与病员同一血型且无不适感的舰员自愿献血，并根据舰员《健康检查证明书》，从中筛选2名条件符合要求的人员作为供血对象，供血600 ml。

2.5 确定手术方案实施手术在保肢与截肢的手术方案选择上，参考MESS评分标准(MESS评分>7分，本例患者评分到达11分)，故果断选择实施截肢手术。为减少局部创口进一步感染甚至引发脓毒症的概率以及避免坏死组织吸收引发急性肾功能衰竭及多系统器官功能衰竭的可能，手术方案最终确定为清创截肢手术，应及时给予3%(30g/L)过氧化氢和生理盐水冲洗、清创。医疗救护所按照专业和分工配合主刀医生实施手术，术中输全血600 ml，在硬膜外+喉罩静脉全麻下行左股骨髁上清创截肢术。

2.6 术后情况及后送术后患者意识清楚，生命体征平稳，疼痛VAS评分为3分，切口渗血约为70 ml。常规给予深静脉血栓预防，并进行尿量检测。12小时后病情平稳，转运至当地医院治疗，并于3天后转运回国。

3 思 考

在编队救护所开展截肢术的过程中，克服血液保障、设施设备、医疗力量等诸多方面的困难，但随着海军走向远海，未来远海行动越来越多，在此提出一些对编队救护所及远海卫勤保障的思考和建议，以供同行参考。

3.1 编队救护所是舰艇编队远海保障的核心力量 需进一步加强系统建设胡家庆等[3]提出，我海军现代海上医疗后送体系可分为单兵自救互救、舰艇救护所急救、编队救护所早期救治、医院船早期和部分专科救治、岸基医院/岛礁医院/海外保障基地医院专科救治的五级救治体系，需要在正确的时间内将伤员送至正确的地点接受正确的治疗，编队救护所处于海上关键一级，必须具备优良的紧急外科和早期救治能力。我护航编队的救护所一般开设于编队中吨位较大的综合补给舰或船坞登陆舰上，其主要职能是除保障本编队伤病员的早期医疗救护以外，还包括支援护航船舶的紧急医疗支援任务，目前存在整体医疗系统较为落后、舱室狭小、手术室简陋等问题，需进一步加强编队救护所的全面建设，使之与远洋海军编队保障的使命任务相匹配。

3.2 舰艇远航条件下血液保障极其重要 需有切实手段和预案舰艇远海航行无论是战伤或意外伤，多为开放伤，往往伴有大量出血，易导致失血性休克，故血液供应及时是抢救生命、实施手术的重要救治手段。因血液储存时间短，储备难度大，无法满足长远航救治需要，此次在长航条件下实施的应急采血、输血，在海军长达11年的 33 批护航任务中尚属首次，保障类似海上紧急截肢手术也尚属首次。此次实战是对医疗救护所保障能力的检验，是在舰艇开展紧急采血、供血，保障大手术可行性的探索。蒋学兵等[4]指出，远海行动中医院船保障可以建立一套以冰冻红细胞为基础、悬浮红细胞为机动、应急采血为应急措施的血液保障模式。本文认为，在远海非战争军事行动中编队救护所应以应急采血为主，作战行动中应以全血保障为主。

3.3 医疗救护人员配备合理、全面是完成编队救护所救治任务的基础条件目前海军尚无统一的编队救护所卫生人员配备要求，一般依据任务预设疾病谱，来配备内科、普外科、骨科、检验、影像学、口腔科、麻醉科、护理、心理/妇产科/卫生防疫等卫生人力。因突发意外的复杂性、不确定性，医疗救护所配备人员专业的选择将直接影响到保障效果。故专科医生应选择主治医师以上，业务精良、技术精湛、经验丰富的临床一线人员。美军通常在舰艇编队的救护所上配置舰队外科手术队，一般配置18名不同专科人员[5]。编队救护所受人员数量的限制，有些专业需要兼任，因此，出航前要做好兼任人员的轮转和培训工作。如检验技师兼输血科的工作、放射技师兼B超检查工作，内科医生兼妇产科、皮肤科工作，手术护士兼消毒供应、口腔护士和临床护士工作等。特别是对于专业性强，出现伤情处置难度大，诊治风险高的专科，如眼科、脑外科，在人员配备上要高度重视。实践证明，技术力量配备合理，舰艇远航条件下可以进行较为复杂的手术及紧急救治。

3.4 编队救护所医疗设施设备配置需科学、合理、实用舰艇受空间范围限制，其医疗设施和设备是为满足战伤救治而设计配备的，但仍需要满足医疗手术及救治的众多必要条件。虽然此次手术比较成功，但还是存在检验项目不全，如未配置血凝仪；血气分析仪需每4个月升级一次系统，且需配套硬件及联网支持，超过4个月以上的长远航途中无法进行升级，因而影响仪器的正常使用；无影灯聚光差，光线不足；灭菌器容积小，骨科手术包、开胸包、剖腹包等手术包，出航前在医院灭菌，使用后或半年后过期，重新灭菌时需要分多个小包灭菌等问题。张孝强等[6]调查研究表明，舰艇新配卫生装备应注重的方面，按照被选择数量，结合重要性认知由高到低依次是操作简单、小型化、稳定性好、方便维修、自动化、功能齐全、定性为主、先进性以及信息化等因素。因此，编队救护所的设施设备需要制定满足未来战伤救治要求的标准，进一步科学化、实用化。

3.5 医疗物资筹措准备需高效、精准出航前，加强的编队救护所医疗队应召开物资筹备论证会，根据任务使命的特点、内容、时间的长短以及停靠国家的流行病、多发病的情况，并参考过往疾病谱的特点和携带标准。同时，组织同行专科医生共同探讨常见病、意外伤、外科急诊手术所需物资，制定物资保障供给清单。在此基础上，及时组织与舰艇军医做好医疗物资对接，查缺补漏。基于舰艇的灭菌条件，手术器械单包优势凸显，使用频率高的器械，如各型号的剪刀、刀柄、止血钳可采用纸塑单包的方式包装、灭菌。使用频率低、比较贵重的器械也可选择单独包装，诊疗时根据需要选择使用。针对舱室空间小的实际情况，手术物品和常用物资分类、分柜按基数有序放置，确保在舰艇条件下手术、诊疗过程中物资保障的高效性和精准性。