中医药防治血脂异常及动脉粥样硬化的进展研究

姚 璠，王 莹，冷向阳，赵为民

（长春中医药大学，长春 130117）

WHO 的数据表明，在美国有1/3 的人死于心血管疾病，2/3 的人在死亡前患上心血管疾病。心脑血管疾病是全球死亡首因和最大的疾病负担。根据《中国心血管病报告2013》发布数据，我国心血管疾病总人数达到2.9 亿，每年大约死亡350 万人，平均每10 秒钟就有一人死亡。心血管疾病等慢性病已成为中国的头号健康威胁，也成为当代面临的世界性难题。

1 血脂异常、动脉粥样硬化的预防及治疗

王清任认为：“元气既虚，必不能达于血管,血管无气，必停留而为瘀”。《黄帝内经》首次提出了寒毒、热毒、湿毒、大风苛毒的概念，以及“血脉凝泣”“恶血”及“脉不通”等多种名称论述血瘀证。《血证论》曰：“须知痰水之壅，有瘀血使然，然使无瘀血，则痰气自有消溶之地。”说明痰瘀日久化毒，损伤脉络，致动脉斑块发生。从以上论述可见，历代医家多从“虚”“痰”“瘀”“毒”等方面认识血脂异常及动脉粥样硬化。

血脂异常是一种由于人体内脂代谢发生异常，血浆中脂蛋白产生过多或不足而引起的紊乱状态[1]。血脂异常的形成是导致心血管疾病的起始环节，基于血脂异常的损害作用进行提前干预血脂异常病前状态作为早期的切入点，在中医治未病理论的指导下，利用中医药早期干预血脂异常形成进而达到预防急性心血管事件的发生及进展。随着细胞生物学、分子生物学技术的发展与应用，有关中草药参与血脂作用机制的研究也逐渐深入，目前发现其主要通过减少外源性脂质的吸收，抑制内源性脂质的合成，促进脂质的转运、代谢与排泄，抗脂质过氧化等方面起作用。动脉粥样硬化则是一种累及全身大中型动脉内膜的血管病变，可以引起不同程度的血管腔狭窄，其特征是动脉内膜散在的斑块形成，使受阻动脉远端缺血而导致局部组织坏死，是造成众多严重心脑血管事件的重要诱因。全身动脉往往同时发生动脉粥样硬化，但以主动脉、冠状动脉、脑动脉和颈动脉受累最为多见。现代医学对于动脉硬化斑块的治疗主要以降脂稳定斑块、抗血小板治疗为主，但存在疗程长，不良反应大的缺点。中医药对于动脉硬化斑块的治疗疗效确切，但目前治疗仍局限于中药汤剂的辨证治疗为主，尚缺乏有效中成药的治疗。因此，探索出快捷、有效的中医药治疗血脂异常、动脉粥样硬化和动脉硬化斑块的方法，是目前亟待解决的问题。

临床治疗高脂血症的药物主要包括胆固醇合成抑制剂（如他汀类）、苯氧酸类（如贝特类）、胆汁酸鳌合剂（如消胆胺）及其他（如烟酸类似物）等[2]。欧美关于他汀类药物已经进行了大量的临床试验，证明其长期服用所带来的益处远大于其不良反应。虽然他汀类药物疗效确切，但基于我国亚洲人体质因素，其提倡的大强度、高剂量他汀治疗策略并不适用于我国的血脂异常及心血管疾病患者的治疗[3-4]。而且基于血脂异常病前状态及非他汀类治疗方案目前作为一级预防的有效临床数据较少。目前针对血脂异常及心血管疾病发病前公认的干预方式是饮食及生活方式干预。但控制率及干预疗效并不显著。

2 医药卫生工作关口前移的重要性

美国循环杂志发表的意见：到2035 年，美国人口中超过1.3 亿的成年人（45.1%）预计患有某种形式的心血管疾病，到2035 年，心血管疾病的总成本预计将达到1.1 万亿美元，直接医疗费用预计将达到7 487 亿美元，间接费用预计将达到3 680 亿美元。解决医疗费用逐年递增，减少中国五大非传染性疾病（血脂异常）的发病率，提高慢性病的知晓率及管理人群，减低血脂异常形成的风险因素，减少动脉粥样硬化形成等危险因素刻不容缓。“实施健康中国战略”作为国家发展基本方略中的重要内容，回应了人民的健康需要和对疾病医疗、食品安全、环境污染等方面后顾之忧的关切[5]。《健康中国2030 规划纲要》中提出“加强全民健康教育，积极倡导健康生活方式”，为提高全民健康意识、加强健康生活方式行为能力，合理有效控制慢性病的危害及控制其危险因素水平变成重中之重。全民健康理念发生了重大转变，从以治病为中心到以人民健康为中心，我国大健康的格局正在逐渐形成。因此血脂异常、动脉粥样硬化等危害健康重大疾病的预防工作，应用中医药防治可以充分突出中医药的优势特色。

基于血脂异常、动脉粥样硬化等疾病的演变规律，WHO提出针对危险因素进行早期综合干预，开展一级、二级预防，已经成为现代心血管病防治的一个重大战略转移，同时也是目前最有效的解决方案。中医治未病在“未病先防、已病防变、瘥后防复”等方面积累了丰富的理论知识和行之有效的实践经验，在心血管疾病的预防和早期干预上显示出了独特优势。20 世纪60 年代以来，中医药防治血脂异常研究获得系列进展，存有一定优势。国内医家多倡导从“痰瘀互结”病机认识的证候论治。忽视了“痰瘀伏邪”的“痰瘀伏络”病因学作用机制，忽视了早期和缓解期的干预，“治未病”思想未得到充分体现和应用。基于治未病理论的完善及创新，应针对血脂异常这个重要时点进行早期干预，制定中医药干预方案，开展基础、临床等领域的验证研究，通过大样本临床评价研究、分子生物学机制研究等，最终形成中医药干预血脂异常病前状态的治则治法，丰富治未病理论内涵，完善诊疗方案、构建并实施服务模式和推广应用。

3 制定中医综合干预方案

临床辨证中多以调补气血治其本，佐以解毒、祛瘀、化浊等化其形，以使气血调和，阴平阳秘。因为水湿痰饮浊毒一旦在人体中生成，就会影响气机的流通，极易产生气滞，气滞不但影响血液运行还会影响机体的水液代谢，更容易增加水湿痰饮的生成；血管中血少了，氧气含量随之减少，供给各个器官的血氧必然不足，则会变生百病。脑部供氧不足，微循环受到影响，造成脑的功能代谢障碍，产生各种脑部疾病。血管性疾病也是在这种病理状态下产生。《素问》曰：“气血者，喜温而恶寒。”喜温而恶寒，意为温度适当，阴阳平衡的状态。如《素问》：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行。”如常富业等[6]认为气机郁滞不通、津不成津停而为瘀、血不为血停而为瘀，气滞、血瘀等邪蕴结，日久而成浊毒，浊毒阻于脑部，神机运转受阻，故成痴呆之疾。并且陈国华等也有此类观点，认为脑最怕浊毒秽气，为“清灵之府”，脏腑虚弱或外邪侵袭之时，人体脏腑功能失调，陈国华等[7]选用黄连解毒汤为泻火解毒的基本方剂，认为其主治功能为清泄一切炽盛火毒，不论表里，不分上下，皆可随证加减。所以化浊之法应运而生，根据仲景提出的“病痰饮者当以温药和之”的治疗痰饮的原则与《内经》提出的“去菀陈莝”的治疗原则，化浊法包括温化痰饮与化瘀血，进一步丰富了中医药防治血脂异常及动脉粥样硬化等疾病的治疗方法及临床应用。研究发现血府逐瘀汤的药理机制包括改善血液流变学特征,保护血管内皮功能，抑制血小板聚集，抗炎，抗氧化应激，抑制细胞凋亡和促进血管新生等。通过查阅近十余年相关文献，对血府逐瘀汤治疗心血管病的药理机制进行总结，为活血化瘀法的研究提供参考[8]。中药丹参、红花活血通络，通过降低血液黏稠度、降低低密度脂蛋白的含量，以及舒张血管，多重作用发挥降压作用,同时还能缓解因动脉供血不足导致的头晕、头痛等症状。川芎能够缓解血管平滑肌痉挛，从而舒张血管，降低主动脉压力。川芎、赤芍、当归等能清除体内氧自由基，修复损伤的血管内皮，水蛭、地龙、全蝎等能有效地缓解血管平滑肌痉挛[9]。动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，脂质代谢障碍和氧化应激反应加速了病变过程。基础研究中以调节脂质代谢和改善氧化应激为目标的治疗方法。基于基础研究的新靶点治疗方法，是未来具有潜力的治疗动脉粥样硬化疾病的新兴方法[10]。任宝琦等[11]研究发现防治动脉粥样硬化（AS）不稳定斑块发生发展的可能作用机制，邓老冠心方可抑制ApoE-/-小鼠AS 斑块内的血管新生，并具有剂量依赖性，其机制可能与影响斑块内VEGF、VEGFR-2、HIF-1α mRNA 的表达有关。胰岛素作为一种促细胞增殖因子，会促进动脉壁的平滑肌细胞增殖以及脂质沉积，增加胰岛素样生长因子的释放，从而形成胰岛素抵抗，促进动脉粥样硬化的发生和发展[12]。Resistin 可作用于血管内皮细胞，导致内皮细胞分泌内皮素（ET）等，扰乱其细胞功能；亦可通过激活某种信号途径促进血管平滑肌细胞增殖，提示Resistin 也可能参与了血管病变。阮姗等[13]研究认为基质金属蛋白酶(MMPs)是一个蛋白水解酶家族，可降解细胞外基质，在动脉粥样硬化形成及斑块的易损性改变中，MMPs 起到关键性作用。近年来已证明MMP-10 对动脉粥样硬化有促进作用，并与斑块的不稳定及破裂有关，参与了血管系统疾病的发生发展，从而导致临床上心脑血管事件的发生。饮食与颈动脉粥样硬化相关：少食动物肉类，调整肠道菌群失调，不饱和脂肪酸摄入代替饱和脂肪酸，食用全麦或低血糖指数的碳水化合物食品，增加果蔬、坚果、鱼的食用量，即通过降低LDL 或血压来降低心脑血管病风险。董晓柳等[14]研究发现肠道菌群中双歧杆菌有协同降脂作用，能延缓和逆转颈动脉粥样硬化，改善动脉管壁顺应性，降低颈动脉IMT。社区基层可为社区人群提供合理饮食建议，为患者预防动脉粥样硬化或补充高危患者临床管理不足[15]。总结先期工作基础，结合临床功效研究与作用机制研究，开拓中医临床诊治的新思路，开展中医临床验证与分子生物学机制研究。多途径通过分子、细胞及动物水平的研究方法证实，中药可通过抗炎、抗氧化应激、抑制凋亡等多靶点途径阻断心血管危险因素血脂异常的发生，充分体现了中医药对慢性疾病的独特价值。开展健康宣教，设计中医综合干预服务包，干预措施包括经典名方、药食同源保健食品、膏方、茶饮、督灸、药膳、刮痧、药罐、八段锦等，形成可操作、易执行的人群干预服务包，通过家庭、社区、医院等多种平台进行推广应用，由家庭医生、APP 等互联网平台进行服务包推送、反馈及回访。中医综合干预方案以血脂异常、动脉粥样硬化人群等群体服务为特征性代表人群，在治未病理论指导下开展健康状态辨识、干预效果评价及及推广服务模式示范研究等，系统针对该人群进行健康风险评估及疾病预警研究。

目前各医家治疗血脂异常、动脉粥样硬化、动脉硬化斑块多是根据自己多年临床经验总结，或是以古代名医名家治疗经验而总结出的治疗方法，治疗药物上差异性较大。纵观近几年来中医药对上述疾病的治疗，无论是在消除症状方面，还是改善指标方面，都取得了一定的疗效。但对指标的敏感性、实用性、可靠性、特异性还有待于重复验证和临床检验。目前临床观察多，实验研究少，故今后应加强实验研究，为临床实践提供可靠的理论依据。中医药治疗的疗效应予以肯定，但中医药对血脂异常、动脉粥样硬化、动脉粥样硬化斑块并没有统一的标准化的固定中医病名及辨证分型，以及标准统一方剂方药，这也与中医的辨证论治、异病同治等思想有一定的关系。中医药治疗该病将成为疾病治疗的主要趋势，所以应建立中医对该病病名、证型、诊断、用药的统一化体系，对其进行标准化的处理。另外，中医药治疗本病，仍以汤剂为主，给病人带来诸多不便，因此，还需筛选研制高效新药制剂，拓宽给药途径，方便广大人民群众用药。

4 小结

中医在治未病（未病先防、已病防变、病后防复）、保健养生等方面积累了理论知识和行之有效的实践经验，对于显著降低慢性病发病率可发挥重要作用，同时对于遏制医疗费用飙升、减轻医疗负担具有明显优势。但是中药多层次、多靶点的功效研究尚处于起步阶段，关于物质基础、分子机制等问题都很不清楚。也就是说，虽然治未病中药以在中医临床应用，但其科学内涵尚未得到诠释。

因此，急需针对治未病中药的作用机制开展更系统深入的研究，在揭示其科学内涵的基础上，指导“治未病”临床的合理应用，保障人民健康。基于上述问题，针对血脂异常、动脉粥样硬化这二个重要时点，积极控制疾病发病率，进而降低医疗总成本。基于中医治未病理论，制定中医药干预方案，从基础、临床等领域开展验证研究并应用。运用中医药早期、长期干预血脂异常的治疗方案，通过阻断血脂异常的危险因素达到心血管疾病防治的目的，找寻血脂异常的根本病因，为干预心血管事件链提供临床及数据支撑。