生黄芪、泽泻、大黄治疗肾性水肿——仝小林三味小方撷萃

徐坤元，顾成娟

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.广州中医药大学深圳医院<福田> 仝小林名中医工作室，广东深圳 518000）

肾性水肿是由急性或慢性肾脏疾病发展到某阶段时出现的疾病共同表征，属于中医水肿病的范畴。根据发病机制的不同，肾性水肿可分为肾病性水肿和肾炎性水肿：肾病性水肿是肾病综合征的四大特征之一，发病机制是大量血浆蛋白随尿液排出，从而导致血浆胶体渗透压下降而引发水肿；肾炎性水肿是肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠滞留，此时常伴全身毛细血管通透性增加，组织间隙中水份滞留引发水肿，主要见于急性肾小球肾炎患者。一般而言，肾炎性水肿的临床特点是水肿多从颜面部开始，重者可波及全身，指压凹陷不明显，相当于中医的阳水，肾病性水肿的临床特点是水肿多从下肢部位开始，具有全身性、体位性和凹陷性的特点，相当于中医的阴水。

1 从肾性水肿的角度谈中西医的疾病认识观

从传统中医角度来看，肾性水肿与传统中医“水肿病”概念类似，可以看是各种急慢性肾病发展到某一阶段出现的共同疾病表征。急性水肿可由外界因素诱发，或风邪袭表，或疮毒内犯，或外感水湿；慢性水肿多因久病劳伤虚损，肾气亏虚，膀胱开阖不利，气化失常，水液犯溢肌肤而致水肿。现代医学认为肾性水肿的产生源于两种不同的病理机制：球管失衡导致的水钠潴留和低蛋白血症导致的血浆胶体渗透压下降。传统中医和现代医学对疾病的认识不同导致两者的治疗方式差异，现代医学治疗肾性水肿的方式主要为限制钠盐、利尿、控制蛋白尿以及补充血浆蛋白，传统中医治疗肾性水肿，常在利水消肿的基础上，配合发汗祛湿、泻下逐水、温阳化气等法。

仝小林院士认为传统中医和现代医学形成起源不同，两者的疾病认识观有别，尤其体现在现代慢性病中：1）传统中医以主症命名疾病，以四诊合参来推断整体病机，其特点是“刻强而轴弱”，现代医学重视从病理生理的角度全面审视疾病发生发展的全过程，对疾病发展的时间轴有完整的认识。2）传统中医重视病邪与人体正气之间的邪正关系，强调机体当下所处的状态，现代医学重视疾病的发生发展阶段，强调疾病分期的概念和疾病进展的节点。3）传统中医对内科疾病的病因认识出发点以本体为主导，再由外界因素诱发，正如《灵枢·百病始生》所言：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人，卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪贼风，与其身形，两虚相得，乃客其形。两实相逢，众人肉坚。”《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干。”现代医学对病因的认识多为外界客观因素，以外界病因为先导，引发机体病理损伤。4）传统中医强调未病时摄生保康，既病时防止传变，体现在对人体整体状态的调节，现代疾病重视对疾病发生或发展危险因素的提前干预，体现在对微观指标的衡量。

2 肾性水肿的治疗

一般来说，水肿产生原因有别，初起治疗手法各异：水肿属于急性起病，急则治其标，消除诱因为主要目的，发汗和逐水是主要手段。风邪外袭、肺失通调，治以疏风发汗、宣肺行水；疮毒内犯、损伤肺脾，津液气化失常，治以宣肺解毒、利水消肿；外感水湿、困遏脾阳，治以运脾化湿、通阳利水；湿热内盛、三焦壅滞，治以泻下逐水、分利湿热，以上均系水肿病初期、急性期或一过性水肿的治法。水肿属于渐起，无明显诱因引发，此时不宜采用发汗、攻逐水饮之法，应将着眼之处从水饮标实转为脏腑本虚，标本兼顾。久病劳倦、脾肾两虚，以温补脾肾、化气行水为主；瘀血内阻、血水不利，须辅以活血祛瘀之法，利水靶药应以缓消、补消为主。

3 生黄芪、泽泻、大黄的功效及配伍意义

生黄芪，味甘，性温，归肺、脾经，具有利水消肿、固表实卫的功效。《名医别录》记载：“主治妇人子藏风邪气，逐五藏间恶血，补丈夫虚损，五劳羸瘦，止渴，腹痛泄利，益气，利阴气。”仝小林院士认为“生黄芪补而少腻[1]”“黄芪是补气之大药也，生则走表水，炙则走脏亏[1]”，现代药理学研究表明黄芪中包含的活性成分黄芪多糖、黄芪甲苷Ⅳ等具有调节免疫、调节血糖、降低血脂、减轻足细胞损伤和改善肾病综合征蛋白尿等药理作用[2-3]，临床上黄芪用量为30～120 g。

泽泻，味甘，性淡、寒，归肾、膀胱经，具有利水渗湿、化浊降脂的功效。《神农本草经》将泽泻列为上品，“泽泻……味甘寒，生池泽。治风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。久服耳目聪明，不饥延年轻身，面生光，能行水上。”现代药理学研究表明泽泻中的三萜类化合物具有利尿、抗结石、保护肾脏、降血脂、降血糖、抗氧化应激、抗炎、抗补体等药理作用[4]，临床上泽泻用量为15～60 g。

大黄，味苦，性寒，归脾、胃、大肠、肝、心包经，具有通腑泻下的功效。现代药理研究表明大黄具有降低肌酐和尿素氮水平、保护肾功能等药理作用[5-6]，是肾功能微观指标的标靶药，仝小林院士认为“大黄能排泄肾浊（毒）[1]”并提出“（小剂量）大黄是肾经的引经药[1]”，临床上大黄用量为3～30 g，患者服用大黄时以每日大便不超过2～3 次为度，若素有大便偏稀，则改用大黄炭1～3 g。

生黄芪走表，固表实卫、补气利水；泽泻走里，渗湿利水、降泄水中脂浊；大黄乃肾脏之引经药、通泄肾浊，三者既能充当肾性水肿共同的症靶药，又各自分别作为尿蛋白、血脂、肌酐、尿素氮等理化指标的标靶药，生黄芪作为方中的主药，调节全身的气、血、津液，提高机体的免疫力，能起到一定的调虚态的作用。全方补泻兼施、表里兼顾、寒温并用、前后分消、因势利导，适用于肾性水肿的各阶段。

4 灵活配伍，随证施量

慢性肾炎急性发作期导致的水肿，以发汗、透邪为主要手段，配伍升降散（出自杨粟山《伤寒温疫条辨》）、银翘散（出自吴瑭《温病条辨》）、麻黄类方（越婢汤、麻黄连轺赤小豆汤、麻杏薏甘汤、麻黄加术汤等），亦可用三表汤[1]加减；慢性肾炎，久病络瘀者，配伍芪丹军蛭汤，生黄芪、炙黄芪同用，水蛭与大黄配伍加强疏通肾络的作用，益母草、泽兰可加强化瘀利水的作用；肾阳不足，温煦失职，肢冷畏寒者，配伍制附片、干姜温补肾阳；脾虚便溏者，配伍人参、炒白术运脾止泻；高度水肿，泽泻与茯苓、猪苓同用。本方针对不同原因导致的肾性水肿，在辨病（因）、辨证候、辨症靶和标靶的基础上调整药物的比例和用量，适用于肾性水肿的各阶段。

5 病案举例

患者，男，47 岁。发现血糖升高12 年，刻下乏力，下肢中度水肿，畏寒恶风，皮肤干燥，下肢瘙痒，纳差，干呕，眠差易醒，大便3～4 d 一行，质干，解出费力，夜尿1 次，有泡沫。既往史有高血压。TG 3.27 mmol/L ↑，LDL 3.38 mmol/L ↑，尿蛋白+++，24 h尿蛋白25.928 g 血压153/96 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。治以通腑泻浊法，予仝氏益气消水方加减：黑附片15 g，泽泻30 g，茺蔚子30 g，生黄芪45 g，生大黄30 g，水蛭粉（分冲）4.5 g，菟丝子15 g，枳壳9 g，麸炒白术9 g，生姜15 g，大枣9 g。服用28 剂药后，水肿减轻50%，24 h 尿蛋白降至4.369 g，TG、LDL 转正常范围，血压降至118/90 mm Hg。

述评：本案例患者糖尿病肾病引起肾病性水肿，患者初次来门诊就诊时刻下症就十分严重，已经影响到饮食、睡眠等日常生活，故先以缓解症靶、标靶为主，乏力、水肿、畏寒、恶风均为主要的症靶，高血糖、高血压、高血脂、尿蛋白均属于标靶，再兼顾整体阳气虚态，其中泽泻渗湿利水、泄浊降脂，生黄芪益气利水、固表实卫，生大黄泻下通腑、排泄肾浊，水蛭疏通肾络，茺蔚子利水降压，菟丝子固涩蛋白尿，枳壳、白术运脾化滞，姜枣调和脾胃，28 剂药后，患者的症状和指标均有所改善。

6 小结

仝氏益气消水方是治疗肾性水肿靶方，全方以水肿作为共同症靶，三味药物又针对蛋白尿、肾浊（肌酐、尿素氮等）、血糖、血脂、血压等作为各自的标靶。其中生黄芪具有调节全身气、血、津液的作用，现代药理表明，黄芪具有一定的提高免疫作用，因此可作为一味调态药。生黄芪、泽泻、大黄三味药物的组合既蕴含了传统中医治疗水肿病的“因机证治”思想，又借鉴了现代医学对肾性水肿的微观认识，结合中医自身调态的优势，形成了现代中医的疾病辨治方略。