煅瓦楞子、清半夏、生姜治疗反酸经验——仝小林三味小方撷萃

罗金丽，顾成娟，王 涵

（1.广州中医药大学，广州 510006；2.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林院士工作室，广东 深圳 518000；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

反酸是消化系统疾病中常见症状之一，常因精神紧张、生活方式不规律、食用刺激性食物等诱发，与西医的胃食管反流病、慢性胃炎、慢性胃溃疡、糖尿病胃轻瘫等疾病相关。现代医学认为反酸的发生与抗反流屏障削弱、食管酸清除作用减低、食管粘膜屏障功能障碍、反流物对食管黏膜冲击及幽门螺杆菌感染等关系密切[1]。仝小林院士认为，反酸病位在脾胃，常与呕吐并见，以中焦气机升降失常、胃失和降、气机上逆为核心病机，治疗当以和胃降逆为主。结合态靶因果理论，仝小林院士以清半夏、生姜组成的小半夏汤为靶方，降逆化痰、和胃止呕，煅瓦楞子为靶药，制酸止痛、化痰消瘀，治酸又不独治酸，入煎剂时常用剂量清半夏为6～45 g，生姜为15～30 g，煅瓦楞子为9～15 g。

1 斡旋中焦降逆为顺

反酸指泛吐酸水、胸骨后灼热疼痛的症状，亦称之为泛酸。反酸在中医古籍中多称为“吐酸”“噫醋”或“吞酸”等。反酸病名最早见于《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸……皆属于热”“少阳之胜，热客于胃……呕酸善饥。”可见呕吐与反酸的病机关系密切，其发生与火热邪气有关。《四明心法·吞酸》曰：“又有饮食太过……脾气不运而酸者，是怫郁之极，湿热蒸变，如酒缸太甚则酸也”“盖寒则阳气不舒，气不舒则郁而为热，热则酸矣然。”说明饮食停滞日久，湿热内生或者寒郁化热，均可导致吐酸。患者反酸时，常伴有干哕、呕吐、胃胀、嘈杂不适等症状。脾胃失于充养，运化失司，寒热痰食之邪阻于中焦，使精微不布，湿邪内生，脾不升清，胃不降浊，痞塞不畅；或因肝热横逆犯胃，胃阴伤而生燥热，胃热气逆，脾阳受损而生寒湿，使寒热错杂；或因肝气犯胃，胃失和降，气行不畅，气机上逆，血行瘀滞。故反酸多表现为寒热错杂，虚实夹杂，中焦气机逆乱，升降失常。

2 三味小方态靶同调

针对反酸，仝小林院士临床常用清半夏、生姜、煅瓦楞子为基础方。该小方既能和胃降逆、抑酸止呕，又能调节消化系统功能，为治疗反酸的态靶同调小方。

《素问·至真要大论》言：“阳明之复，治以辛温，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之。”清代温病学家吴鞠通亦云：“苦与辛合能降、能通。”因此在临证治疗呕吐时仝小林院士多以辛开苦降为基本大法。小半夏汤出自东汉张仲景《伤寒杂病论》，由清半夏、生姜组成，方中清半夏辛温，燥湿降逆，化痰散结；生姜辛温走散，降逆止呕，并能制约半夏之毒，二者相配，化痰和胃、降逆止呕之功更著，乃止呕之祖方。多项研究显示，小半夏汤对于胃肠道动力具有双向调节作用[2-3]，并可能通过抑制中枢或外周的NK1 受体增加、对抗胃动素升高、影响5-羟色胺和多巴胺分泌及拮抗5-羟色胺受体等多种途径治疗呕吐[4-6]。对于中阳不足，寒饮内盛，胃气上逆所致的呕吐之症，仝小林院士常用干姜替代生姜以温中散寒，效果更佳[7]。

瓦楞子最早记载于《名医别录》，味咸，性平，归肺、胃、肝经，能消痰化瘀，软坚散结，煅用则制酸止痛之力更甚。《雷公炮炙论》最早提出了“介类应在火上烧并煅至通红”的炮制方法，《日华子本草》记载：“凡用瓦楞子，取陈久者，炭火煅赤，米醋淬三度，出火毒，研粉。”《山东中草药手册》言其：“制酸止痛，治溃疡病。”故煅瓦楞子为制酸专药。现代药理研究表明，瓦楞子主要成分为碳酸钙，并含有多种无机元素和有机物，煅用后可明显增加对人体有益的元素，并大大降低对人体有害的元素[8]。此外，瓦楞子及其不同炮制品均能明显降低胃黏膜溃疡指数和胃液pH 值，显著升高大鼠血清中超氧化物歧化酶及血管内皮生长因子含量，降低大鼠血清中丙二醇含量，其制酸止痛的功效与其微量元素密切相关[9]。仝小林院士认为，瓦楞子属贝壳类药物，与胃粘膜保护剂有异曲同工之妙，但其作用不仅仅为中和胃酸，常应用煅瓦楞子治疗慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病、糖尿病胃轻瘫、功能性消化不良等消化系统疾病见反酸者。

3 起效关键平衡量效

2015 年《药典》记载，清半夏临床应用范围为3～9 g，生姜为3～10 g，煅瓦楞子为9～15 g[10]。在临床实践中，仝小林院士认为医生应对患者、疾病及病情进展做出精确判断和用量对策，合理使用药物及其剂量，根据临床实际情况相应调整方案，才可达到最佳疗效。仝小林院士通过多年临床实践，发现半夏6～15 g 和胃，15～30 g 止呕，30～60 g 安眠；对于痰浊深重，或者急危重症更应较大剂量应用。选用清半夏可去其温性而存其化痰止呕之用。另外，使用清半夏时多让患者自备生姜，出锅前10～15 min放入，既和胃降逆，又减少肝肾毒性，确保用药安全[11]。煅瓦楞子的常用剂量为9～15 g，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜，避免大量使用造成钙盐沉积。若兼夹嘈杂、烧灼感、呕吐等胃热明显者，可合用苏连饮清热和胃、降逆止呕，予苏叶6～9 g，黄连3～6 g；若饭后胃中咕噜作响，或可闻及胃振水声者，此为饮停于胃，可加茯苓30～60 g 化饮利水，祛散胃肠道黏膜风寒。

4 病案举例

范某，女，48 岁，2020 年8 月4 日初诊，血压143/78 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。主诉：反酸、烧心2 月余，加重1 周。现病史：患者2 月前因情绪焦虑紧张出现反酸、食道烧灼疼痛，难以忍受，食生冷辛辣刺激即加重，服奥美拉唑肠溶胶囊 2 粒，每日2 次，缓解不明显，故来仝小林院士门诊求诊。刻下症：反酸，食道烧灼感，疼痛难忍，饭后加重，伴胃胀痞满、呃逆，饮食物不消化，隔日晨起仍反饮食物味道，偶乏力、心慌，纳差，寐可，小便可，夜尿1～2次，大便2～3 日一行，质软。舌淡，胖大齿痕，苔干淡黄，脉弦硬数。既往史：糖尿病史10 余年，现服格列美脲 2片，每日1次，血糖控制欠佳。生化检查示：GLU 9.43 mmol/L，HbA1c 7.8%，LDL 3.49 mmol/L。西医诊断：2 型糖尿病。中医诊断：消渴。中医辨证：寒热错杂证。治法：和胃降逆，辛开苦降。处方：苏连饮合小半夏汤、小建中汤化裁。方药：蒲公英30 g，黄连6 g，紫苏叶9 g，桂枝15 g，白芍30 g，炙甘草15 g，生姜15 g，大枣9 g，清半夏15 g，煅瓦楞子30 g，五灵脂15 g，蚕砂15 g，知母30 g，桑叶30 g，陈皮15 g，水煎服，每日1 剂，早晚各1 次。服上方1 个月，反酸、食道烧灼感消失，余症均好转，后持续门诊复诊，维持血糖稳定。

按语：患者因情绪焦虑，肝气不疏，木郁克脾，郁而化热，导致中焦气机升降失常，出现反酸、食道烧灼感、呃逆、胃胀痞满等症状；中焦纳运功能失常，脾虚不运，胃失和降，胃动力差，则饮食停滞而见饮食物不消化，甚则隔日仍可闻及胃中食物味道；加之患者糖尿病罹患日久，血糖控制不佳，常可并发糖尿病胃轻瘫而影响胃肠道功能。结合舌脉可知为寒热错杂证。《诸病源候论》曰：“荣卫俱虚，其气血不足，停水积饮在胃脘则脏冷，脏冷则胃不磨，胃不磨则谷不化，其气逆而成胃反也，则朝食暮吐，暮食朝吐，心下牢大如杯，往来如塞，甚则食已即吐。”故以苏连饮合小半夏汤、小建中汤化裁。黄连降胃火，苏叶降胃气，寒热并用；清半夏化痰降逆，散结蠲饮，生姜辛温散寒，亦为止呕良药，并可制半夏之毒；四药调节中焦气机，降逆和胃，辛开苦降，寒热平调。小建中汤补虚健脾、温健中州，恢复脾胃斡旋布达之机，加陈皮理气消胀。五灵脂、蚕砂为天然动物粪便药，含有丰富的微生物，可作为天然的肠道菌群调节剂，靶向调整肠道菌群结构。知母、桑叶散中上焦郁火，清热而不燥，滋阴而不碍脾，态靶同调，宣通降糖。蒲公英清热解毒，保护胃黏膜，对于慢性胃炎、幽门螺杆菌感染收效明显；煅瓦楞子制酸止痛，中和胃酸，保护胃黏膜，乃治疗反酸的靶药。仝小林院士抓住“症-证-病”结合的思想，结合中药的现代药理学，提取核心病机及主症，解除患者的主要痛苦，以主症作为治疗靶点，同时结合患者血糖控制情况，以西医疾病特点作为参考，综合调理，临床应用每获佳效。