2016-2018年凝血项目室内质控失控情况分析

梅泽宣,杨思晶,李晓蓉,王灿伟,沈云松

云南省昆明市安琪儿妇产医院检验科，云南昆明 650032

实验室内部质量控制(简称室内质控)是实验室质量管理的核心，其目的为保证每个标本检测结果的可靠性[1]，凝血分析检验结果易受多种因素的影响[2-3]，而室内质控能够在一定程度上保证实验数据的准确性、可靠性，并反映操作者的技术水平[4]。在日常检验工作中，某个项目出现失控在所难免，在项目失控之后，必须积极进行纠正。本文通过统计本院检验科2016-2018年3年间凝血酶时间(TT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)7个项目的室内质控数据，就失控原因和纠正措施进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1仪器与试剂 仪器为Sysmex CA-1500全自动凝血分析仪。PT、TT、APTT、FIB试剂盒、校准品、质控品均来自Siemens公司。D-二聚体、FDP、ATⅢ试剂盒、校准品、质控品均来自日本积水医疗株式会社。

1.2方法

1.2.1质控品的溶解 使用移液管对质控品冻干粉进行溶解，具体步骤严格按照说明书进行。

1.2.2质控品的保存 于-20 ℃冰箱保存，分装有效期为30 d。

1.2.3质控规则的设置 参照Westgard质控规则判断失控，12s为警告规则，13s、22s为失控规则，若有项目违反此规则，应仔细查找失控原因，根据原因采取相应的纠正措施，并填写失控记录。本研究将从试剂因素、质控品因素、仪器因素、人为因素及其他因素共5个方面统计分析失控情况。

1.3统计学处理 采用Microsoft Excel2016对数据进行整理。计数资料采用例数或百分率表示。

2 结 果

2.1失控率逐年降低 2016-2018年3年间，凝血分析的7个项目室内质控共失控102次，其中2016年出现失控55次，2017年出现失控27次，2018年出现失控20次，室内质控失控率占比依次为53.92%、26.47%和19.61%，呈逐年下降趋势。

2.22016-2018年凝血项目失控原因汇总分析 对102例出现失控的情况进行原因分析，发现试剂因素、质控品因素和人为因素占全部失控原因的90.00%以上，是凝血分析室内质控失控的主要原因。见表1。

表1 2016-2018年凝血项目室内质控失控原因汇总分析[n(%),n=102]

2.32016-2018年凝血项目室内质控失控因素具体分析。

2.3.1试剂因素 失控结果的出现主要为试剂因素，占所有失控因素的34.32%。其中，试剂在仪器上放置时间过长，超过了开瓶效期，这一原因导致的失控率最高，占试剂失控因素的85.22%；双试剂项目(FDP、D-二聚体、ATⅢ)试剂1和试剂2位置放反，占试剂失控因素的14.78%。

2.3.2人为因素 不同检测人员在溶解试剂和质控品时，因操作手法不一致造成的失控率最高，占人为因素的60.69%，其次是PT试剂未在37 ℃水浴箱内放置到30 min，占人为因素的25.33%，最后是冷冻的质控品没有快速复融，占人为因素的13.98%。

2.3.3质控品因素 质控品原因，主要为配制不当、冷冻的质控品复融不彻底和质控品失效，分别占质控品因素的58.25%、29.68%和12.07%。

2.3.4其他因素 其他失控因素包括靶值设置不合理和变异系数设置过小，也有一些是未找到原因的随机误差，分别占其他因素的35.61%、33.85%和30.54%。

2.3.5仪器因素 仪器报警包括没有可用的蒸馏水、反应杯、稀释盘、灯泡亮度不够、压力值过低或过高，分别占仪器因素的40.36%、30.13%、14.50%、9.65%和5.36%。

2.4标准化失控处理措施

2.4.1针对试剂因素 (1)严格试剂出入库；(2)定期核查试剂使用情况；(3)采用最小试剂包装；(4)制作可视化试剂开瓶效期图；(5)制作每日各时段试剂用量表；(6)试剂使用时间一旦超过开瓶效期，马上丢弃。

2.4.2针对人为因素 (1)重新撰写标准操作规程(SOP)，并组织全科人员学习，统一操作；(2)SOP考核合格以后方可从事凝血项目检测；(3)定期评估工作人员能力。

2.4.3针对质控品因素 (1)定期校准移液管；(2)严格按照说明书要求进行溶解，完全溶解后，立即分装，(3)放置低温冰箱(-20 ℃以下) 冷冻保存；(4)注明配制日期，防止失效。

2.4.4针对仪器因素 (1)仪器由专人负责，定期维护保养，特别做好仪器的预防性维护；(2)做好仪器性能验证；(3)定期核查仪器灯泡亮度是否明显下降，滤光片是否损坏等。

2.4.5其他因素 (1)至少采用3个批号的试剂确定累积靶值[5]；(2)如果当月的变异系数与累积变异系数差异间有统计学意义(P<0.05),则重新修改变异系数至合理水平[6]。

3 讨 论

全自动血凝分析仪现已大规模应用于检验科，有效提高了检验过程和结果的标准化程度，同时也对室内质控提出了更高的要求。虽然有研究表明，检验科的错误主要源于检验前和检验后，但目前仍有7%～13%的错误发生于检验中[7]，做好室内质控对准确获得检验结果具有重要意义[8-9]。

室内质控结果长期稳定才能保证检测结果的准确，是保证医疗安全的必要措施[10-11]。本院作为妇产专科医院，及时准确的凝血检测结果对临床诊疗具有非常重要的意义[12-13]。实验室在标本检测前，需确保室内质控在控，若出现失控，应及时查找失控原因并采取有效的纠正措施。

本研究回顾分析了2016-2018年3年间，本院Sysmex CA-1500全自动血凝分析仪日常室内质控的失控结果，将失控原因综合分析，结果显示，试剂在仪器上放置时间过长占比最高。凝血分析试剂开瓶效期较短，赵晖等[14]研究发现，随着试剂放置时间的延长，APTT、TT呈延长趋势，FIB呈下降趋势。当PT、APTT、FIB、TT试剂置于试剂仓内的时间≤8 h，凝血4项结果与新鲜试剂间的差异无统计学意义(P>0．05)；巴比妥钠缓冲液(OVB)置于试剂仓内的时间>4 h，FIB结果与新鲜试剂间的差异有统计学意义(P<0.05),可能的原因是APTT、PT、TT、FIB的试剂仓温度是15 ℃，而OVB的试剂仓未设有冷藏功能，相当于室温放置；茅蔚等[15]研究发现，在室温条件下(21～25 ℃)，OVB的稳定时间仅为3 h。

对此，科室结合每天的标本量，制订出了凝血试剂每日各时段用量表，根据这个用量表来添加试剂，所有凝血试剂均保证在开瓶有效期内使用。此外，科室采取了一系列措施，不断加强管理，积极开展质量提升活动，2017年开展了名为“提高试剂管理规范率”的品管圈活动，并取得了成效，从试剂申购、验收、保存、出库、使用所有环节保证试剂质量[16]。

除试剂原因外，人为因素也是造成失控的主要原因之一。大部分凝血试剂和质控品都是冻干粉，使用前需要用蒸馏水溶解，不同人员的溶解操作和当时的环境条件不一致，导致凝血分析检测结果出现很大的差异。薛赢俊等[17]研究发现，PT试剂溶解后经过37 ℃水浴箱放置30 min，不论是否隔夜剩余或隔夜未使用，与对照组比较其结果差异均无统计学意义(P>0.05),但若PT试剂未经37 ℃水浴箱放置30 min,而是室温放置30 min或直接用于检测，其结果与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05) 。曹云等[18]研究发现，冷冻的质控品在常温下复融和在37 ℃条件下复融，检测结果差异有统计学意义(P<0.05)，采用低温保存和快速复融的方式，可以充分保持凝血因子的活性。针对这类问题，科室组织人员重新撰写SOP，并组织全科人员学习，全科人员所有操作按一套标准执行，并在考核合格后从事凝血分析项目检测工作。

仪器因素为仪器出现异常报警时引入的误差，导致室内质控失控。为保证仪器正常运转，科室规定仪器由专人负责定期维护保养，并积极做好仪器的预防性维护和性能验证。

虽然质控品因素造成的导致检测结果出现偏差可以被接受[19]，但造成了质控品浪费，还消耗大量人力资源，仍需要规范处理。纠正措施包括定期校准移液管；严格按照说明书要求操作，完全复融后，立即分装；放置低温冰箱(-20 ℃以下) 冷冻保存，注明配制日期，防止失效。

针对其他时空因素，采取的处理措施包括采用至少3个批号的试剂进行累积靶值，如果当月的变异系数与累积变异系数间差异存在统计学意义,则重新修改变异系数至合理水平。

综上所述，本研究对Sysemx CA-1500全自动凝血分析仪检测凝血项目出现失控的原因进行了分析，认为实验室在日常工作中，要全程进行室内质控，记录每一个环节，分析失控原因；同时采取有效的纠正措施，定期分析汇总，总结经验，查找不足，避免同一失控现象多次出现，逐渐降低失控率，加强人员培训和质量改进工作，为临床提供更准确的检验结果。