供给侧思维下三级综合医院学科建设

李 奕，周 琼*，张 玉，程 辉,吕 翼,龙洪波,袁柏春

(1.华中科技大学同济医学院附属协和医院党委办公室，武汉 430022;2.华中科技大学同济医学院附属协和医院总务处，武汉 430022;3.华中科技大学同济医学院附属协和医院党委组织部，武汉 430022)

《“健康中国2030”规划纲要》提出“推动健康服务供给侧结构性改革”，要求“卫生计生行业要主动适应人民健康需求，深化体制机制改革，优化要素配置和服务供给，补齐发展短板，满足人民群众不断增长的健康需求”。十八大以后，政府主导的新一轮医改顺应供给侧结构性改革的逻辑展开，从补需方的改革逐步转向补供方的改革，例如实施分级诊疗制度、重整医疗资源配置、推进三级综合医院进一步转型等。其中，三级综合医院作为我国先进医疗生产力的代表[1]，提供优质高效的医疗服务供给是其发展的目标。

1 供给侧结构性改革的思维逻辑

1.1 供给侧结构性改革的基本概念2015年11月10日，中央财经领导小组第十一次会议上，习近平总书记首次提出供给侧结构性改革的概念[2]，并将其作为我国经济工作的主线。供给侧结构性改革从供给和需求这对经济学的基本矛盾出发，强调以供需有效衔接、高水平平衡为目标推进改革[3]。如今，随着民众需求水平逐渐提高，供给体系无法适应需求结构变化的矛盾越来越凸显，具体表现在无效供给、低端供给较多，有效供给、中高端供给明显不足。正如总书记在党的十九大报告中所指出的“我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾”，强调“我国经济已由高速增长阶段转向高质量发展阶段”[4]，供给侧结构性改革正是从供给、生产端着手，通过有效的要素供给、产品供给、制度供给[3]，解放生产力、提升竞争力，着力提高供给体系质量和效率，提升供给的水平和质量，促进供需之间的有效衔接，解决发展不平衡不充分的问题。目前，我国供给侧结构性改革的主要思路是“三去一降一补”，即去产能、去库存、去杠杆、补短板、降成本。

1.2 医疗卫生供给侧结构性改革的提出和主要目的改革开放以来，我国医疗卫生体制改革大多为补需方的改革，如建立全民覆盖的医疗保障体系，按服务项目进行付费等，明显调动医疗机构的积极性，我国医疗服务规模、条件、水平、能力明显改善，医疗卫生服务供给大幅增加[5]。然而，随着我国医疗卫生领域不断发展，供给相对滞后民众迅速增长需求的矛盾越来越突出，突出表现在患者不满意，“看病难、看病贵”广为诟病；医院不满意，医护人员工作负荷重，医患关系紧张；国家不满意，分级诊疗无法实现，医保资金缺口大等等。医疗资源分布呈现“倒三角形”，供给侧呈现出结构性的失调。尤其表现在医疗机构这一供给主阵地，医疗资源大量积聚在大型三级医院。2018年，三级医院床位数达2 567 138张，占全国总床位数比重44.63%；诊疗人次18.5亿，占全国诊疗人次数比重55.22%；医师日均担负诊疗人次达7.9，是一级医院的1.39倍[6]。因此，新一轮医改的重点顺应供给侧改革的逻辑展开，将改革重心从补需方转向补供方，协调推进医药、医疗、医保“三医联动”改革，采取包括推进分级诊疗、重整医疗资源配置、深化支付方式改革、建立现代医院管理制度等多项举措，主攻方向是减少无效供给、扩大有效供给[7]，目的是解决医疗卫生供给侧周期性、总量性、结构性的矛盾[7]，进一步彰显公立医院的公益性，突出以人民为中心的发展理念，提升全民的健康获得感。

2 医疗卫生供给侧结构性改革对三级综合医院的影响

三级综合医院是我国医疗资源供给的主阵地，也是医疗卫生供给侧结构性改革的关键所在。国家卫生管理部门有关人员表示“公立医院综合改革是整个医改中最难啃的硬骨头”[8]。为了解决医疗体系发展“不平衡不充分”的问题，国家也将改革对象和重心放在公立医院，弥补医疗卫生供给短板，以期推进医疗卫生供给侧结构性改革向纵深突破。

2.1 三级综合医院发展目标面临重新定位医疗卫生供给侧结构调整的目标是优化要素投放，从而促进医疗卫生服务供给可及性更加均衡、可负担性明显改善[7]。为此，国务院办公厅出台《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，通过建立分级诊疗制度，旨在合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化[9]。各级各类医疗机构诊疗服务功能定位明确，城市三级医院的目标定位为主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。在国家推行分级诊疗、合理分流患者的压力下，三级综合医院起到“龙头”作用，必定面临着定位的重整，要从“求大求全”转向“差异化发展”，从“拼数量”到“拼质量”“拼含金量”。需要注意的是，医疗卫生供给侧结构改革并不是简单的“去产能”，而是产能的合理配置与转移[1]，在这种情况下，三级综合医院既需要压缩减少无效的、低质的产能，也需要扩大有效的、优质的产能。

2.2 三级综合医院发展模式面临深刻变革在供给侧结构性改革“三去一降一补”的思路下，三级综合医院面临的不仅是目标定位的改变，更是发展模式颠覆性的变革。三级综合医院要顺应医疗卫生供给侧结构性改革的逻辑，从去杠杆、降成本出发，跳出以往“举债建设、无序扩张、超规划发展”[1]的以规模扩张型为主导的旧模式，走向“精确定位、精准配置、优质高效”的以质量效益型为主导的新模式；从补短板、提能力出发，瞄准医疗技术“高端路线”，打造疑难重症诊疗中心，瞄准医学研究“领头羊”目标，打造临床研究中心，瞄准医学人才“摇篮”追求，打造卫生技术培训中心，承担并履行社会责任，彰显公益性，下沉优质医疗资源、提升基层能力，畅通双向转诊渠道、实现上下联动，让常见病、多发病回归到基层。

2.3 三级综合医院管理方式面临巨大挑战虽然三级综合医院面临目标定位、发展模式的变革，然而难以忽视的是，经过过去多年规模扩张型方式的发展，很多三级综合医院成为摊子大、院区多、床位多的“超级医院”，面临着惯性发展的“陷阱”。目前，政府通过行政管理、财政投入、绩效考核、医保支付[9]等多重措施，引导或强制三级综合医院积极转型。尤其是政府主导建立的三级医院综合绩效改革，作为“风向标”，直接管控三级综合医院的病种结构、工作效率、服务能力等重点指标。三级综合医院要达到政府的目标要求，其管理模式必须由粗放型管理转向精细型管理，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，促进医院管理的规范化、精细化、科学化[10]。

3 三级综合医院运用供给侧思维加强学科建设的路径

3.1 转变学科建设理念三级综合医院目标定位的改变，意味着学科建设也要从“求大求全”转向“差异化发展”。因此，本院在资源有限、规模受限的前提下，明确“有所为有所不为”的指导思想，树立“院有重点、科有特色、人有专长”的发展理念，以市场需求、科室定位、医院规划为三个标准，面向民众民生需求，面向疾病谱变化，判定供给性质，并将学科供给分为三类，即“人有我优”的优质供给，“人无我有”的有效供给，“人人都有”的无效供给，其中，前两类供给被视为医院核心竞争力，在学科建设中予以优先支持。与此同时，医院通过资源调配、经济杠杆等手段，对第三类无效供给进行干预。

3.2 开展学科评估 摸底学科供给现状建立学科评估体系，按照供给分配标准，对学科人才及梯队建设、学科支撑平台、科学研究水平、医疗与社会服务、专科声誉等情况进行评估，按照评估体系对学科供给现状进行打分并分层(A类/B类/C类)，根据供给现状评估，对学科优质、有效供给，优先支持、区别对待，资源配置上优先，绩效激励上倾斜，通过树立鲜明导向，鼓励学科大力发展优质、有效供给，减少无效、低质供给，从而做大、做精、做强学科供给侧。

3.3 精准施策发力 促进学科供给提质增效

3.3.1 做大供给侧 以“学科医院化”增加有效供给以肿瘤科为例，近十年中国疾病谱变化导致肿瘤诊疗供给供不应求，医院为增加肿瘤科有效供给，调整资源配置，优先、大力支持肿瘤科发展，引进学科带头人，投入射波刀等省内高端设备以及必要的硬件支持，将其从单一的肿瘤内科打造为内、外兼容的综合性肿瘤专科医院，从1个专科、1个病区裂变为8个亚专科、16个病区，从30余名职工壮大到近700名职工，获评国家临床重点专科建设项目，斩获国家重点研发计划重点专项1项、国家自然基金43项、科研总经费近7 000万元(截至2018年)，在中南地区享有盛誉，成为“学科医院化”在本院的成功典范。再以整形外科为例，随着生活水平提高，百姓追求美好需求激增，本院看准整形美容朝阳产业、医美蓝海市场，着力打造协和整形美容医院，减少无效供给，缩减住院区床位，增加有效供给，扩大门诊和日间病房，给政策、给人才、给硬件，该科在医院支持下快速发展，荣获国家临床重点建设专科项目，复旦排行榜最佳专科从第10位上升至第6位。

3.3.2 做强供给侧 以“专科中心化”增加优质供给以普外科为例，以打造疑难重症诊疗中心为目标，鼓励求大求全的普外“大筒仓”走向精细化发展路线，做精做细，细分为七个专科，打造名科。通过专业化、差异化的发展道路，让每个专科越钻越深、越钻越精，在该专科的疑难重症诊疗上做到“人无我有、人有我精”。普外科获评国家重点学科、国家临床重点专科建设项目，其中胰腺中心《重症急性胰腺炎综合救治方案的细化研究》获国家高等学校科学技术进步二等奖，两腺中心获得武汉市政府投入800万元，建设“国家医疗中心专科诊疗中心”。

3.3.3 做精供给侧 以“科室精品化”减少低质供给为了减少常见病、多发病诊治等无效供给，医院推动改革，实行手术绩点管理，建立DRGS(疾病诊断相关分组)、CMI(病例组合指数)值评估体系，推动疑难病、复杂病和急危重症的诊治。同时通过实施临床路径、日间病房等手段，降低平均住院日，提高效率，减少低质供给。仅以2018年为例，全院平均住院日同比下降5.3%，药占比(不含中药饮片)同比下降7.33%；出院患者次均医药费用同比下降5.91%。医院涌现出一批专注于疑难重症的精品科室，如连续4年全国心脏移植总量第一、成功实施亚洲年龄最小体重最轻、全球最高龄心脏移植手术的心外科，再如核心学科建设PET中心，打造科室核心竞争力，连续2年蝉联复旦最佳专科排行榜第2位。

3.4 巩固供给基础 补齐能力短板本院为了弥补学科供给短板，持续整体推进，坚持以人才为根本、激励为核心、创新为关键，如实施“三名一优”工程(名医、名师、名家、优秀管理团队)，畅通人才成长进步通道，完善人才建设体系；有序推动全院薪酬绩效体系改革，向临床一线倾斜，向高风险、高技术、高强度岗位倾斜，鼓励技术创新，开展新技术新业务评比奖励，以经济杠杆推动医务人员以提供优质、高效供给为目标，为从源头上加强学科持续提供优质、有效供给打下坚实基础。

4 小 结

医改新常态下，中国医院尤其是三级综合医院迎来深刻变革，过去的道路无法复制，未来的道路并无统一、标准的答案。三级综合医院惟有主动顺应改革趋势和方向，积极适应医疗卫生供给侧结构性改革要求，才能赢得发展的先机。本院通过运用供给侧思维加强学科建设，以有所为有所不为的思路，跳出发展“陷阱”，让优势学科更强、让品牌学科更精、让新兴学科更优，取得显著成效，医院核心竞争力更加彰显，整体实力不断增强，发展也进入良性循环的轨道。