1例高白细胞血症引起的假性低钾血症的探讨

屈 慧

空军军医大学第一附属医院检验科,陕西西安 710032

1 临床资料

患者，男，45岁，因“四肢无力伴言语不清、脑血管意外、急性白血病、低氧血症”入急诊抢救室治疗。患者病情危重，深度昏迷。

入院时血细胞分析：白细胞368.64×109/L，血红蛋白110 g/L,血小板 31 ×109/L，血涂片分析可见92%的原始细胞，急性白血病不排除。血钾：1.46 mmol/L，为严重低钾血症，与临床医生沟通，询问患者是否有低钾血症的临床表现。低钾血症常见原因有三方面：(1)钾摄入不足，多见于禁食、吸收差；(2)钾排出过多，多见于肠道失钾、肾失钾、皮肤失钾；(3)血钾转移，由外钾内移、细胞外液稀释引起[1]。临床反馈并未发现患者明显的低钾症状。针对低钾血症，应首先辨别低钾血症的真伪，进一步原因分析：患者是否输液时或输液侧采血？患者从抽血开始到分离血清的时间约有1 h 20 min，是否和离心时间有关？与临床护士沟通，护士并非输液时或输液侧采血，嘱护士重新采血尽快送检，同时建议医生对患者行血气分析。血气分析血标本为抗凝动脉血，实验室血钾生化检测的标本为血液自然凝固后离心分析的血清，行血气分析可以区分低钾血症是否和血液凝固有关[2-3]。检验科收到标本后立即离心、分离血清，此次检测血钾水平为4.5 mmol/L，并非低钾血症，同时血气分析结果显示血钾水平正常，为4.7 mmol/L。

2 讨 论

此患者由于病情危重，家属放弃治疗，次日出院，无法采集多管静脉血标本并放置不同时间检测血钾。血钾的实验室检测中，除了假性高钾，还有假性低钾，通常发生于高白细胞血症患者。第8版《诊断学》明确指出：“ 当白细胞>500×109/L，出现假性高钾；(100～500)×109/L时，出现假性低钾”。此患者入院时白细胞为368.64×109/L，过高的白细胞水平对血钾检测的影响是双向的：在白细胞水平升高非常多的情况下，由于血细胞的凝集，释放脱颗粒的作用，使得细胞内钾外释，出现假性高钾，这种情况比较多见；但在白细胞中等程度升高的时候，反而其摄取血清(血浆)钾的能力大于释放钾的能力，此时出现假性低钾的可能较大[4-6]。

低钾血症是血钾水平低于3.5 mmol/L的一种病理生理状态。 低钾血症早期心肌应激性会增强，心动过速，可能会有期前收缩的发生，严重者出现低钾型心肌病和心肌坏死，可引起多系统功能障碍，重者可危及生命。所以低钾血症时，需要尽早、尽快补钾，但因患者个体差异及实际缺钾时疾病情况等不同，过量补钾可导致高钾血症的严重后果。目前对补钾治疗的措施还存在诸多争议[7-9]。

冰浴送检及快速送检可减少白细胞摄取钾的能力和时间，是根本的解决之道。对于疑似假性低钾的患者，应选择更好的送检方法，结合其白细胞数量，再行评估，谨慎补钾；对于正在进行降白细胞治疗的患者，应警惕肿瘤细胞破坏所致的血钾水平突然升高。

检验科的发展越来越趋于专业化、精细化，血细胞分析专业组和生化分析专业组相对独立，发放检验报告不能仅仅只对此次标本的检测负责，还应该考虑到其他因素的干扰，注重多因素分析，注重与临床的交流，进而发出一份准确的报告。

由于此患者放弃治疗，未能对白血病类型进一步明确诊断，细胞对血清钾的摄取是否与白细胞形态相关还不清楚；高白细胞水平引起的低钾血症，是否会随着时间的延长使血钾水平持续下降，亦或是随着时间的推移先下降后升高；以上这些都是需要进一步探讨的问题。