ADA、TB-DNA、T-spot单用或联合检测对结核性胸膜炎早期诊断的临床意义*

吕东，严萍

（上虞人民医院 呼吸内科，浙江 绍兴 312300）

结核性胸膜炎（tuberculous pleurisy, TBP）是结核杆菌或结核杆菌的自溶、代谢产物进入胸膜腔而引起的胸膜炎症，是除肺结核外最常见的结核之一。肺结核的早期症状缺乏特异性，并且对TBP 诊断的金标准项目繁多、耗时较长，对TBP 的早期筛查意义较小[1-2]。B 超、X 射线等影像学检查虽较为简便，但特异性较差，并且易发生漏诊[3]。目前关于TBP 的实验室检查是研究热点，常用的检查有腺苷脱氨酶（adenosine deaminase, ADA）、胸水结合分歧杆菌脱氧核糖核酸（tuberculous-deoxyribonucleic acid, TB-DNA）与结核感染T 细胞斑点实验（T cell spot test, T-spot），其各有特点，但目前关于3 者联合检查TBP 的研究极少[4-6]。本文研究ADA、TB-DNA 联合T-spot 对TBP 诊断结果，探究联合检测在TBP 诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 基本资料

选取2016年6月—2018年6月在上虞人民医院呼吸内科接受检查疑似TBP 患者76 例作为研究对象，其中以经皮穿刺胸膜活检确诊为TBP 患者48 例作为TBP 组，其余非TBP 胸膜炎患者28 例作为非TBP组。两组患者的基本情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（见表1）。研究经本院医学伦理委员批准，受试者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①年龄18～75 岁；②TBP 组经穿刺检查确诊为TBP，肺TBP 组经穿刺检查确诊未患TBP[7]；③患者签署知情同意书。排除标准：①合并严重的心、肾和脑功能障碍者；②合并恶性肿瘤；③不配合治疗，未签署知情同意书，资料不完整者；④未同时检测ADA、TB-DNA 和T-spot 者；⑤妊娠或哺乳期女性。

表1 两组患者基本资料比较

1.3 方法及判断标准

TBP 的诊断标准为需满足以下任何一条：①涂片或培养有结核分枝杆菌；②组织或胸膜活检病理为结核病变；③经抗结核治疗胸腔积液明显吸收。

本研究的检测方法和阳性判断标准如下：①胸腔积液抽取：所有患者进行胸腔积液样本抽取，操作按照《全国临床检验操作规程》[8]进行；②ADA 检测：使用速率法检测每份胸水样本中ADA 水平，试剂盒购自四川迈克生物科技股份有限公司，严格按照试剂盒说明书操作，ADA＞40 u/L 判断结果为阳性；③TB-DNA 检测：使用实时荧光定量聚合酶链反应（qRT-PCR）检测每份胸水样本中DNA 水平，试剂盒购自上海彩佑实业有限公司，严格按照试剂盒说明书方法操作，扩增仪器为ABI-7500 qRT-PCR 扩增仪（美国），＞20 被的荧光量即为阳性；④T-spot 检测：肝素抗凝管采集外周血5 ml，离心收集上层血清，后分别加入RPMI 1640（1 ∶1）和Ficoll 淋巴细胞分离液（1 ∶2），调节细胞浓度为2.5×106个/ml，分别加入T-spot.TB 板中：空白对照孔、抗原A 孔、抗原B 孔以及阳性对照孔，在37℃、5%二氧化碳CO2条件下孵育20 h；加酶结合物4℃孵育1 h；加入显色剂显色5 ～7 min。使用可读式计数仪读取每孔斑点数。阳性判断标准：空白孔斑点数＜6 时，实验孔≥6为阳性；若空白孔＞6 时，实验孔＞2 倍空白孔为阳性，计算阳性率。本文使用平行联合检测的方法，即ADA、TB-DNA 和T-spot 中有一种为阳性即视为阳性。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较使用t检验；计数资料以率表示，采用χ2分割法；采用受试者工作特征（ROC）曲线评价ADA、TB-DNA 和T-spot 单用或平行联合检测对结核性胸膜炎的诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ADA 水平、TB-DNA 和T-spot 阳性率比较

TBP 组ADA 水平高于非TBP 组，TBP 组的TBDNA 和T-spot 阳性率高于非TBP 组（P＜0.05）。见表2。

2.2 单项检测对TBP 的诊断效能比较

ADA 和TB-DNA 具有较高的特异性（85.71%，96.43%），但敏感性较差（66.67%，37.50%），T-spot的敏感性（81.25%）高于ADA 和TB-DNA（P＜0.05），但其特异性较差（71.42%）（P＜0.05）。见表3。

2.3 联合检测对结核性胸膜炎的诊断效能比较

ADA+T-spot 和ADA+TB-DNA+T-spot 的 敏 感 性和阴性预测值均高于ADA+TB-DNA（P＜0.05），而特异性低于ADA+TB-DNA 组（P＜0.05）。见表4。

2.4 平行联合检测诊断结核性胸膜炎的ROC 曲线分析

TB-DNA+T-spot、ADA+T-spot 及ADA+TB-DNA+T-spot 平行联合检测的曲线下面积分别为0.666（95% CI：0.614，0.879）、0.849（95% CI：0.802，0.989）和0.917（95% CI：0.831，1.000）。见图1。

表2 两组ADA 水平、TB-DNA 和T-spot 阳性率比较

表3 单项检测对TBP 的诊断效能比较 例（%）

表4 联合检测对TBP 的诊断效能比较 例（%）

图1 ADA+T-spot、TB-DNA+T-spot 及ADA+TBDNA+T-spot 平行联合检测的ROC 曲线

3 讨论

调查研究显示我国结核杆菌的感染率处于全球第2 位，仅次于印度，严重威胁着我国人民的健康。TBP 是最常见的肺外结核，我国TBP 主要由人型结核菌感染引起[9]。针刺胸膜活检可以进行病理检查和结核菌培养试验，但其对患者有一定创伤，可用于确诊检测，在TBP 早期诊断中作用有限；而结核细菌培养检测耗时长，也不利于早期诊断。随着医学科技的发展，TBP 相关实验室检查是几年来研究热点，但是单一检测的诊断效果较差，在临床中的应用有限，同时各项试验时检测手段各有优缺点，联合检测可提高诊断效能[10]。

ADA 作为以一种特异性的催化水解酶在嘌呤核苷酸代谢中起着重要作用，ADA 在淋巴细胞中分布最高，与免疫共能密切相关。T 淋巴细胞介导的巨噬细胞免疫反应是吞噬病原体入侵的主要免疫过程，CD4+T 细胞的增多会引起ADA 的增加，过往研究显示TBP 患者的ADA 水平升高。国内的研究常以ADA＞40 u/L 作为阳性判断标准，具有高特异性的特点[10-11]。本研究中ADA 特异性为85.71%，但阴性预测值仅为63.67%，容易造成漏诊。T-spot 也是诊断TBP 的常用方法，结核杆菌特异性的T 细胞会特异性的分泌γ-干扰素，T-spot 主要以酶联免疫斑点技术通过检测干扰素的量对结核感染进行判断。该方法机械化程度较高，敏感性也较好，但研究显示一些非结核病原体的感染也会促进T 细胞分泌干扰素，同时处于潜伏期和感染期的患者诊断效果不佳[12-13]。本研究中T-spot 敏感性和特异性分别为81.25%和71.42%，但是其诊断效能仍不够高。TB-DNA 是通过PCR 技术检测结核杆菌DNA 的量来判断是否感染结核杆菌，具有极好的特异性。但有研究认为其敏感性极差，是由于胸腔积液中结核分歧杆菌数量较少的原因，但是其仍具有检测价值[14-15]。以上3 种检测手段各有优缺点，并且对TBP 均具有一定的诊断价值。

本研究结果显示，ADA 和TB-DNA 具有较高的特异性，但敏感性较差，T-spot 的敏感性高于ADA 和TB-DNA，但其特异性较差。ADA+T-spot 和ADA+TB-DNA+T-spot 的敏感性和阴性预测值均高于ADA+TB-DNA。而ADA+TB-DNA 的特异性高于ADA+T-spot 和ADA+TB-DNA+T-spot。提示ADA+Tspot 和ADA+TB-DNA+T-spot 平行联合检测具有较高的诊断的效能。进一步的ROC 曲线分析也显示TBDNA+T-spot 及ADA+TB-DNA+T-spot 平行联合检测的曲线下面积高于ADA+TB-DNA 平行联合检测。但有研究认为TB-DNA 对L 型结核杆菌也具有检测效果，而L 型结核杆菌无法使用培养法和图片法检测；另一方面，PCR 检测自动化程度高，检测周期短，并且具有极高的特异性，临床指导意义较大[16]。因此，尽管ADA+T-spot 与ADA+TB-DNA+T-spot 组均具有较高的诊断效能，但联合3 种方法诊断的实际意义更大。

综上所述，ADA、TB-DNA 和T-spot 3 种方法各有特点，T-spot 敏感性较好，而ADA、TB-DNA 特异性高，并且TB-DNA 对L 型结核杆菌具有检出效果。3 种方法平行联合检测可提高对TBP 诊断的敏感性，具有更高的诊断效能，对TBP 早期诊断具有重要价值。