1例麻醉复苏患者重度低血钾突发室颤的抢救与护理

杨 苹, 廖 芯

(四川大学华西第二医院 妇科, 四川 成都, 610041)

低钾血症在临床上较为常见，血清钾低于3.5mmol/L时称为低钾血症，血清钾浓度低于2.5mmol/L时称为重度低钾血症。严重的低钾血症可影响心脏自律性和心肌的收缩性，最终可导致心脏收缩期停搏[1]。2019年11月5日，四川大学华西第二医院收治1例重度低血钾引发室颤的手术患者，经抢救，获得良好的效果。现将抢救及护理报告如下。

1 临床资料

患者女，43岁，汉族，因“子宫腺肌症，右附件区囊性占位”，在全麻下行诊刮术、取环术、腹腔镜下全子宫切除术、双侧输卵管切除术。既往无过敏史，2013年行巧囊剥除术。实验室检查结果：K+ 4.4 mmol/L，Na+ 141 mmol/L，Ca 2.4 mmol/L；HGB 117 g/L；ALT 9 u/L，AST 13 u/L，TB 7.5 umol/L，ALB 51.6 g/L，CRE 60 umol/L。心电图示：窦性心动过速(103bpm)，电轴不偏，心电图大致正常。

患者于2019年11月5日17:35在全麻下行手术，手术经过顺利，麻醉满意，术中患者生命体征平稳。19:35伤口皮肤缝合完毕，手术结束。19:36在等待麻醉复苏的过程中患者突然出现室性心律失常，立即配合麻醉医生、手术医生进行抢救。立即胸外心脏按压，同时准备除颤仪、抢救车，立即建立第二条静脉通道。静脉通道1给予2%利多卡因2.5 mL，效果不佳，心电图示室颤。30 s后除颤仪到位，立即进行200 J双向非同步电除颤1次，给予肾上腺素1 mg静脉推注，无明显改变，继续200 J双向非同步电除颤第2次，再次使用肾上腺素1 mg静脉推注，仍以室性心律为主，200 J双向非同步电除颤第3次后，心电图转为窦性心律，在电复律间隔期持续有效的胸外心脏按压，维持有效的循环血量和血压，保证脑组织和其他重要脏器的有效血液灌注量。手术室急查血气，同时给予冰帽头部物理降温，以减轻脑组织水肿，降低脑组织耗氧量，保护脑细胞[2]。给予身体、肢端保暖，输注加温的液体。患者心率波动85～165次/ min，血压114～142/84～96 mm Hg，体温36.3 ℃。19:50动脉血气分析示K+ 2.4 mmol/L，pH 7.203，PCO26.19 KPa，BE-4，HCO3-24.4 mmol/L，考虑患者出现重度低钾血症，混合性酸中毒。立即静脉通道1泵入5%氯化钾20 mL，以8～10 mL/h静脉泵入，静脉通道2以10%氯化钾15 mL加入500 mL平衡液静脉输注，给予纠正电解质紊乱及酸碱失衡、补液等治疗。补钾20 min后复查动脉血气提示K+ 3.3 mmol/L，pH 7.24，PCO26.1 KPa，乳酸7.50 mmol/L，葡萄糖12.9 mmol/L，尿量80 mL。静脉通道1停止泵入5%氯化钾，以10%氯化钾15 mL加入500 mL平衡液静脉输注。继续补钾15 min后复查动脉血气提示：K+ 5.8 mmol/L，pH 7.284，PCO25.68 KPa，BE-6，HCO3-20.2 mmol/L，除颤成功至目前尿量70 mL。遵医嘱停止静脉输注、静脉泵入氯化钾，继续输注平衡液补液治疗。患者心率波动于106～137次/min，血压79～100/57～72 mm Hg，体温36.4 ℃，瞳孔对光反射灵敏，患者生命体征趋于平稳，于21:05带气管插管，在麻醉科、ICU、手术室及妇科医生的护送下转入ICU进一步治疗。手术后1 h，心电监护示窦性心律，心率：102次/min，血压：101/55 mm Hg，呼吸：14次/min，SPO2：96%。急查床旁血气分析示：pH 7.353，PCO24.96 KPa，K+ 4.3 mmol/L，继续补液维持电解质平衡，动态监测血气，患者于次日11:30拔除气管导管。患者生命体征平稳，无特殊病情变化，11月8日12:30由ICU转入普通病房，于11月13日出院。

2 护理

2.1 严密观察病情变化

低钾血症对心脏的影响主要为传导阻滞和节律异常。典型的心电图改变为早期T波低平或倒置，随后出现ST段降低，QT间期延长和U波。本例患者处于麻醉状态，无法自诉症状，需要医护人员观察患者的病情变化以及心电监护，以确保能及时发现患者的异常情况，进而及时予以处理。

2.2 严密监测血电解质

低钾血症主要是由于钾离子向细胞内转移、钾离子摄入不足或丢失所致。本例患者入院时血清钾4.4 mmol/L，发病时血清钾2.4 mmol/L，发生了重度低钾血症，很大可能是因为术前禁食时间太长，钾摄入不足，肠道准备导致钾丢失过多，术中机体处于应激状态，肾上腺皮质激素及儿茶酚胺等升糖激素分泌增加，出现应激性血糖增高(12.9 mmol/L)，胰岛素分泌增加，细胞外钾向细胞内转移等诸多因素引起患者发生重度低钾血症[3]。同时静脉补钾避免使用葡萄糖溶液，这是由于葡萄糖可增加胰岛素释放而使K+向细胞内转移从而加重低钾血症[4]。患者进行双通道快速补钾，补钾期间40 min内检查两次动脉血气，快速评估血钾水平的优点，避免过量补钾导致高钾血症的发生，保障患者安全。

2.3 及时抢救早期除颤

心搏骤停时，最初发生的心律失常最常见的是心室颤动或无脉性室速，终止室颤和无脉性室速最迅速、最有效的方法是除颤。除颤具有时间效应，越早越好[5]。本例患者从发生室颤到进行第一次电除颤在1 min以内完成，争取了抢救时间。

2.4 立即建立多个静脉通道

静脉通道又称生命通道。患者病情变化时需要使用各种药物及补液，一般一个通道不能满足抢救需要。患者术前左手背建立了一个18G的留置针，用于常规补液和加药。发生病情变化时，需要在第一时间为患者建立额外的静脉通道以配合抢救。穿刺时选择粗直、弹性好的血管，以便用于快速补液、补充电解质、输血等，必要时可进行深静脉置管。

2.5 选择合理的补钾方式

轻度低钾血症患者首选口服补钾，钾在消化道中90%被肠道吸收，口服补钾是最直接简单、经济方便、安全有效的补钾方式[6]。中度低钾血症患者选择静脉补钾或微量泵补钾并联合口服补钾。重度低钾血症的患者选择给予深静脉内高浓度补钾，静脉补钾浓度大于0.4% ，即称为高浓度补钾[7]。美国心脏协会推荐[8]：当低钾血症导致心脏骤停不可避免时(如恶性室性心律失常)，应首先在1 min内稀释后静脉推氯化钾0.149 g，其后5～10 min再给予7.45 g氯化钾静脉滴注。本例患泵入5%氯化钾20 mL，以8～10 mL/h速度静脉泵入，10%氯化钾15 mL加入500 mL平衡液中静脉滴注，在30 min内输入完毕，均属安全可行。

2.6 减轻静脉补钾所致疼痛的方法

钾离子是致痛因子，进入组织后作用于神经末梢感受器，使其去极化，从而产生疼痛。临床一般选用糖盐水或生理盐水作溶剂补钾，可显著减轻疼痛[9]。钠离子进入组织后，使神经细胞超极化，其兴奋性降低，痛域值升高，从而缓解疼痛[10]。也可能是钠离子与钾离子竞争感受器上的膜受体，从而减轻钾离子的致痛作用。葛志红[11]采用翻转针炳加局部药物(山莨菪碱30 mg+利多卡因10 mL，氟美松20 mg，石蜡油1～2 mL)打湿无菌纱布后敷于穿刺处上方，效果明显。翻转针柄固定法使针头马蹄面朝向血管下壁，从而远离了相对敏感的表皮神经纤维，使得疼痛症状减轻[12]。穿刺尽量选择较粗大的静脉，因为大静脉的血容量相比较小静脉要大，高浓度的氯化钾进入大静脉后有稀释缓冲作用，减少钾离子对静脉和心脏的刺激。

2.7 心理护理

重低钾血症患者常会伴恶心、呕吐、肌无力症状，甚至会因呼吸无力导致呼吸困难。针对患者的心理特点，做好详细耐心的解释与说明，向患者及其家属讲解低钾血症的原因、临床表现，解释补钾治疗的机制，消除与缓解患者思想顾虑与悲观情绪，多给予患者鼓励与关心，帮助患者树立战胜疾病的信心。

3 讨论

患者的病情变化是一个动态的过程，需要护理人员密切观察，特别是手术患者，受麻醉影响无法自诉症状，尤其需要密切关注病情变化和各项指标，做好随时应急抢救的心理准备。本例患者术后突发室颤心律，但抢救及时，制定了合理有效的治疗方案，患者最终度过危险。临床工作会面临各种突发病情，这需要护理人员不断学习和夯实自己的专业水平与技能，提高自己的责任心，工作精心细致，认真做好病情的观察，及时发现病情变化，及早给予临床干预，阻止病情恶化，从而避免意外事件的发生，提高抢救成功率。多学科的协作互助，医护配合的默契娴熟，对患者的抢救成功也至关重要。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。