PDCA循环管理应用于疼痛护理文书记录的效果评价

单 娟, 张佩英， 龚海燕， 顾 嬿， 付蓉蓉， 唐 珏， 许方蕾

(上海市同济医院 1. 消化血液科; 2. 护理部， 上海, 200065)

护理文书是住院病历资料的重要组成部分，作为法律性文件为护患双方提供法律保护及举证依据[1]，疼痛护理记录单是护理文书中一项非常重要的内容。本院疼痛护理记录单结合了NRS及Wong-Baker笑脸评估方式，内容包括疼痛时间、部位、通知医生、处理措施、用药后评估、用药名称、用药途径等内容[2]。疼痛护理记录单的内容涵盖全面、评估时间线较长，包括用药前后的评估，易造成遗漏项目；疼痛的评估过程主要取决于患者的主观评价，为了让年龄较大患者及文化程度较低的患者充分明白疼痛评分的值及其意义，对护士描述方式的要求较高。鉴于上述原因，医院从2018年7月1日成立“降低疼痛护理记录单填写错误率”的质量改进项目，成立PDCA质量改进小组，以此降低疼痛护理记录单书写的错误率，进而提高护理文件书写整体质量。现将应用效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年1月—6月医院以护理文件书写三级质控的方式[3]对所有科室的疼痛护理记录单进行督查(共计900份)，疼痛护理记录单填写完全正确564份，存在问题336份，填写错误率为37.33%(336/900)。督查还发现疼痛护理记录单的填写存在以下问题点：疼痛评估漏评(192份)、疼痛评估频次错误(228份)、疼痛部位未填(48份)、给药途径填错(30份)、疼痛评分≥4分无止痛措施(126份)、有长期镇痛药的患者未连续三天进行疼痛评估(150份)、使用临时镇痛药物后未及时复评(168份)、停用镇痛药物未记录(108份)、患者外出归来未补录疼痛护理记录单(72份)等。

1.2 方法

1.2.1 计划(P)

1.2.1.1 成立PDCA质量改进专项小组：医院成立“护理文件书写专项检查小组”，成员包括护理部主任1人、科护士长1人、病区护士长5人。专项小组在医院护理部的指导下，以三级护理文件书写质控检查的方式对我院所有科室的疼痛护理记录单进行督查。

1.2.1.2 原因分析： 全院各病区疼痛护理记录单书写存在主要问题包括：护士对评估单各项评估项目内容掌握不全、疼痛评估有漏评项、给药途径填错等。基于专项小组检查到的问题点，制作成柏拉图，根据“80/20原则”，本次的改善主要问题点为6项：疼痛评估频次错误(228份)、疼痛评估漏评(192份)、使用临时镇痛药物后未及时复评(168份)、有长期镇痛药的患者未连续三天进行疼痛评估(150份)、疼痛评分≥4分无止痛措施(126份)和停用镇痛药物未记录(108份)。并通过计算得出：疼痛护理记录单主要问题平均发生率为108.00%(972/900)。再运用鱼骨图对6项问题点进行分析，试图找出这些问题点的原因。

1.2.1.3 制定改进方案： 专项小组成员负责准备培训资料，内容包括制作护理文件书写制度、书写要求、基于JBI标准下的疼痛规范化管理、常用镇痛药物、沟通技能、患者住院期间权利及义务的相关PPT。进一步完善护理文件书写标准册，要求疼痛护理记录单能够反应不同强度疼痛级别(轻度疼痛1～3分、中度疼痛4～6分、重度疼痛7～10分)：轻度疼痛，要求有非药物镇痛措施；中重度疼痛(评分≥4分)，要求立即报告医生，并有药物镇痛措施。进一步明确疼痛评估的频次：轻度疼痛者，每日评估1次；中度疼痛者，每4 h评估1次；重度疼痛者，每小时评估1次。体现使用自控镇痛泵(PCA)过程中的疼痛评估内容。对于使用临时镇痛药物，使用后30～60 min有复评记录。使用长期镇痛药，连续3 d每班评估。停用镇痛药物时要求及时记录。

1.2.2 实施(D)

全院范围组织护士培训，组织护士学习护理文件书写制度、护理文件书写要求、基于JBI标准下的疼痛规范化管理、常用镇痛药物、沟通技能、患者住院期间权利及义务。由专人向全院每个病区发放一本更新修订后的护理文件书写标准册，并在病区范围组织护士学习护理文件书写标准册，尤其加强更新及修订内容的学习。

1.2.3 检查(C)

通过PDCA循环管理干预，2018年7月—12月以三级护理文件书写质控检查的方式对医院所有科室的疼痛护理记录单进行督查(共计900份)，疼痛护理记录单填写完全正确742份，存在问题158份，填写错误率为17.56%(158/900)。发现疼痛护理记录单的填写存在以下问题点，包括疼痛评估漏评(90份)、疼痛评估频次错误(60份)、疼痛部位未填(12份)、给药途径填错(0份)、疼痛评分≥4分无止痛措施(54份)、有长期镇痛药的患者未连续三天进行疼痛评估(30份)、使用临时镇痛药物后未及时复评(60份)、停用镇痛药物未记录(18份)、患者外出归来未补录疼痛护理记录单(0份)。

1.2.4 处理(A)

在PDCA循环实施过程中，经过系列改进措施，完善更新护理文件书写标准册，并更新、修订疼痛护理记录单填写细节及方法。规范评估的方法及流程，规范使用疼痛评估尺。选择更为合适的疼痛评估时间点、使用通俗易懂的疼痛评估描述性语言，以此来客观的反映患者的实际病情，为诊疗护理提供依据。并定期进行数据分析、总结，并收集新一轮的循证医学证据。

1.3 观察指标

依据三级护理文件书写质控检查的方式，在病案室对医院所有科室的疼痛护理记录单进行督查(共计900份)。收集护士对疼痛评估时间、频次、部位、疼痛评分、通知医生、处理措施、用药后复评时间、复评分值、遵医嘱用药名称、用药途径、护理措施等评估相关信息，评价护士疼痛记录单的评估情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计数资料以率(%)表示，分类变量组间差异比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

疼痛护理记录单主要问题点发生频次改善前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。疼痛护理记录单主要问题数量与错误份数改善前后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表3 疼痛护理记录单问题点比较

表2 疼痛护理记录单问题数量与错误份数比较

3 讨论

PDCA循环管理发是在质量管理过程中，通过计划、实施、检查、处理四个阶段进行循环，从而达到持续改进与优化的目的[4]。医护人员在实际填写疼痛护理记录单过程中会遇到很多问题，例如部分护士未掌握疼痛评估的频次，不知晓具体间隔多久需要进行疼痛评估；部分护士在使用镇痛药物后没有跟踪观察患者疼痛缓解程度的意识，未掌握不同的用药途径会导致药效发挥时间有所不同，选择复评的时间也各自不同。对于长期使用镇痛药物的患者，应连续评估三天(9个班次)，停用长期镇痛药物时，也要对患者当前的疼痛情况进行评估。

解决上述问题的一项重要手段就是制定符合临床需求的护理文件书写标准册。本研究对原有护理文件书写标准册进行了修订，同时包括了对轻、中、重度疼痛的患者应该评估频次，根据用药途径不同，体现具体的复评时间。此外，部分护士因为粗心大意、工作忙碌等原因忘记进行疼痛评估，部分低年资护士对不同分值对应的疼痛程度没有很好地理解，没有熟练掌握对各种疼痛程度应采取怎样的治疗及护理措施。科室通过搜集并制作了相应的培训资料，如JBI标准下的疼痛规范管理、法律规范、常用镇痛药物、沟通技能等，并在全院范围内开展培训，提高护士对疼痛症状及评估技能的认识[5]。经过一系列努力，科室护理记录单的主要问题点的发生频次有了明显下降，发生率由改善前的108.00%(972/900)降至改善后的34.67%(312/900)。疼痛护理记录单错误率从37.33%(336/900)下降至17.56%(158/900)，提示应用PDCA循环管理能够有效降低疼痛护理文书记录的错误率，进而提高护理文件书写整体质量。

综上所述，经过本次PDCA循环管理活动，小组成员利用头脑风暴、柏拉图、鱼骨图等方法对问题点进行分析、提出改进措施，激发了护理团队的积极性，提升了团队合作的能力、凝聚力与解决问题的能力[6]。通过改进，疼痛护理记录单填写错误率明显下降，对控制疼痛和保障患者安全具有积极意义[7]。但护理文件书写过程中仍存在其他不足之处，比如体温单、各种风险评估表单记录欠规范等，这也作为本小组下阶段做持续改进的方向。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。