护护合作影响因素及干预措施研究进展

曲瑞杰, 程秋泓, 王海播, 张盼盼, 李 豪, 李瑞玲

(1. 河南大学护理与健康学院, 河南 开封, 475004； 河南省人民医院 2. 护理部; 3. 呼吸重症监护室, 河南 郑州, 450003)

面对全球医疗卫生事业的飞速发展和医疗卫生服务体系的不断完善，卫生部门强调要加强护理专业间的合作，以适应护士角色的多样性。世界卫生组织关于“2016-2020 年的全球战略方向”的报告中指出：护士加强专业间合作，共同努力，有助于最大限发挥护士的能力和潜力，促进护理专业的持续发展[1]。护士队伍作为人数最为庞大的卫生工作队伍，处于医疗卫生服务体系中的关键位置，提升护理队伍整体素质对确保患者安全具有重要的意义[2]。研究[3-4]发现，导致发生护理不良事件的重要原因之一是团队成员之间缺乏协作与沟通，尤其面对复杂病情的患者，更需要团队协作的有效运行。另有研究[5-7]显示，护护合作有助于改善工作环境、优化患者结局、提高工作满意度与工作幸福感。因此，护护合作对于稳定护理队伍，提升护理服务质量具有重要意义。本文对护护合作的相关研究进行综述，旨在提高国内学者对该领域的重视程度，为医院管理者制定护护合作的改进措施提供参考。

1 护护合作的概念

目前针对护护合作的概念没有统一的界定，可分为以下3种观点。①“团队”的观点，如 Kalisch等[8]将护护合作定义为护理工作人员(包括护士、护工和文员，排除药剂师、医生等)为了实现共同目标，执行特殊任务、作出决定和互相协调。石娟等[9]认为护护合作是指护士个体与个体、群体与群体之间为达到共同目的，彼此相互配合的一种团体行动。②“过程”的观点，如Petri等[10]将护护合作定义为护理团队中的不同方共享目标、责任、决策和权力并相互作用的过程。San Martin-Rodriguez等[11]认为护护合作是指相互依存的护理人员共同参与以满足患者需求的过程。另有报道[12]认为护护合作是指具有相似的专业教育、价值观和工作经验的护士彼此相互作用的复杂过程。③“能力”的观点，如Alonso等[13]将护护合作定义为团队成员必须具备的一组相互关联的知识、技能和态度，其核心部分包括领导能力、情况监控、备份行为和协调沟通。其次，在护理领域中较少讨论护护合作的构成。Witges等[14]将群体凝聚力、追求共同目标、取得积极成果定义为其最基本的3个属性。虽然学者们对护护合作的概念定义存在分歧，但大多数较为认同“团队”的观点，强调团队成员间的相互合作。

2 影响护护合作的相关因素

2.1 社会人口学因素

2.1.1 年龄、婚姻、性别、学历： 目前国内外研究对于年龄、婚姻对护护合作的影响存在不一致，需要进一步探讨。陈晓丹等[15]通过对锦州市三所三级甲等医院的561名临床护士进行问卷调查，结果显示随着年龄的增长，护护合作水平会有所提高，可能原因为年轻护士资历尚浅，与他人共处和合作的经验不足，沟通与协调能力有待提高和锻炼；而年长的护士由于具有丰富的工作经验，容易意识到护护合作的重要性。景颖颖等[16]调查发现40岁及以上的护士护护合作得分最低，分析原因为年纪较大的护士倾向缺乏工作动力，与年轻护士相比竞争力不足，容易产生负性与抵触情绪。已婚、再婚护士的护护关系得分高于未婚、离异、丧偶护士，可能与家庭生活稳定、更易于主动换位思考有关。Durmus等[17]一项针对859名护士的调查发现，性别与婚姻不影响护护合作的水平，研究生学历的护士在问题解决、协调、专业精神和合作能力方面均高于本科护士，可能是教育层次的不同，研究生教育更加注重辩证思维、协作能力与意识的培养，与国内相关研究[15-16]结果基本一致。

2.1.2 聘任方式与工作年限： 贾晓彤[18]认为聘任制护士的合作意愿高于注册护士，分析原因是工作具有不稳定性，聘任制护士更希望通过合作完成高质量的护理工作。Kaiser等[19]对1 414名急诊护士的调查显示，5年以上工作经验的护士团队合作意识低于2年以上的年轻护士，可能原因为年轻护士面对突发事件容易应对不足，而年长的护士具有较强的独立处理紧急状况的能力。Ylitormanen等[20]通过调查发现，4年以内或20年以上工作年限的护士比5～19年工作年限的护士有着更积极协调与管理的态度。而国内研究[18]发现随着工作年限的增加，年长护士更能游刃有余地处理人际关系与矛盾冲突。国内外研究对此存在不一致，可能是受国情、地域等因素的影响。

2.2 护士自身因素的影响

2.2.1 从事护理工作的目的： 服从父母的职业规划或单纯为满足基本生活的需求而从事护理的工作者，其合作意识低于主动从事者，可能是因为主动从事护理工作者更容易全身心地投入护理工作并配合他人完成专业化的实践[15]。

2.2.2 从事护理工作的兴趣、对护理发展前景的认知、对护护合作重要性的认知：贾晓彤[18]调查发现护士对护理工作的兴趣越浓厚，越容易沉浸在护理工作中，彼此相互沟通与交流的机会越多；护士对自我专业的发展前景认知态度越好，更愿意为其付出更多的心血与配合；当护士意识到护理过程中合作的重要性时，更容易调动他们合作的积极性与行动。

2.2.3 自信程度： 研究发现[21]自信程度影响护护合作的水平，可能是因为如果护士缺乏自信，容易加重工作的疲溃感，从而导致有效协作的能力下降。

2.3 工作特征因素

2.3.1 医院的类型： Kalisch等[22]一项对超过2500名护理人员的研究调查表示，基于医院规模的团队合作有显著差异，医院规模越小，护护合作的水平就越高，这可能是因为随着医院规模的扩大，团队成员数量增加，工作关系的复杂性也急剧上升，这将会干扰合作小组的建立和维持。

2.3.2 科室： 国外研究[17, 23]发现，想比普通科室的护士，重症监护室、急诊室、手术室的护士具有更好的协作能力。分析相关原因，由于特殊科室如重症监护室、急诊室护理任务重，实施抢救多，护理工作强度高，分享适当的信息与有效的沟通可以一定程度上增加患者治疗安全性。国内研究[18]发现，急诊科与手术室护士的合作水平均低于普通科室，可能是因为与普通科室相比，急诊与手术室的工作负担更重，不仅容易引发人际间矛盾与冲突，护士也缺乏时间去沟通和分享。

2.3.3 人员配备： 充足的人员配置可增加护护合作的可能性，原因可能为人员配备不足易加重护理人员的工作负荷，增加其相互监督和支持的难度[19, 24]。

2.3.4 夜班： 相关研究[19, 22]发现夜班团队合作程度较高，原因可能是夜间检查和探视者少，护士有更多的时间进行有效的沟通和交流，并且夜班人员相对不足，部分工作需要相互合作才能完成工作。

2.3.5 工作时间： Ma等[25]研究认为轮班和加班都会导致护士睡眠不足，从而使护护合作更加困难。Kalisch等[24]调查发现每周工作时间少于30 h和没有加班工作的护理人员，其护护合作水平较高。分析相关原因，工作负荷相对较轻的护理人员有更多的时间和精力进行信息的共享与讨论。

2.3.6 工作环境： 欺凌行为被认为是影响护士工作意愿的重大因素之一[26]。Logan等[27]认为更少的工作场所欺凌事件与有效的护护合作有关，可能是因为欺凌行为有悖于护士道德守则，加剧护士间摩擦与分歧，影响护护合作的意愿。Galletta等[28]调查发现良好的组织因素以及同事关系可以增加护士的情感投入，从而调动护护合作的积极性。Brunetto等[29]和Moore等[30]调查发现，领导与团队成员之间的关系直接影响团队凝聚力、效率和护理质量。另有研究[28, 31]表明，护理工作环境影响护护合作的水平，原因可能是良好的护理工作环境可营造融洽的合作氛围，增强护士的团队认同。

3 提高护护合作能力的干预策略

3.1 基于模拟的团体培训

在护理质量和安全教育中，通常将团队合作能力视为护士的核心能力之一，护理管理者和教育者必须采取有效的策略促使护士在专业团队中发挥自身的作用。Shiao等[32]对护理团队首先进行标准化的模拟评估，根据专业间教育与团队效率相结合的培训计划，干预组单独设置基础和高级讲习班，调动护士参与情景创作和视频制作的积极性，并用团队共同创建的模拟场景进行干预后评估，结果显示实施基于情景创作的培训有助于改善护士对团队协作的认知，增强护理团队的合作。Eisenmann等[33]设计多个为期1 d的纵向模拟强化训练模块，具体包括：每天组织研讨会了解护理人员的角色和沟通障碍；每天需要设置团队及个人目标；设置结构化模拟病例，包括院前-转接-院内3个部分，涉及团队沟通和互动等专业间的协作挑战；各个团队通过不同的应急演练模拟场景全天轮换。通过为期2年的结构化模拟干预，发现模拟训练能促进护士彼此角色和自我概念的理解，同时有效培养了护士团队合作能力和沟通技能。Mccaffrey等[34]重新设计基于模拟的团体教育方案，具体内容包括：编制手册增强护护合作的意识；定期评估团队合作的态度，为团队确定共同目标，建立相互信任、团结奋进的合作氛围；通过角色扮演和日常对话锻炼沟通技巧。基于模拟的团体教育方案不仅促进护士合作的程度，也降低了患者的再入院率。

3.2 基于TeamSteeps的团队干预

缺乏基于团队护理的培训实践被认为是阻碍护理人员提供有效协作的障碍之一[35]。TeamSteeps是医疗质量机构研发的临床模拟工具[36]，其结合交互式仿真方法，旨在重点提高团队意识，明确团队角色和责任，解决冲突并改进信息共享，为构建高质量护理文化提供路线。基于TeamSteeps的团队干预主要分为3个连续性阶段：①评估；②规划、培训和实施；③增援和维持。该课程涉及幻灯演示、视频、角色扮演、情景模拟、案例研究等方法。Lee等[37]对整形外科104名护士开展基于TeamSteeps和患者安全为原则的为期7个月的培训，包括护理人员领导技能的视频讲座；针对护理人员的交流技能在线自定进度的学习计划；通过电子邮件定时发送培训内容等。结果显示，干预后护理人员的沟通能力和领导力有所提高。Badowski等[38]创新将同伴辅导与TeamSteeps整合，使护理团队有机会重复强化开放式交流、分享决策等团队协作技能，以提供安全的护理环境。TeamStepp已证明可作为改善团队合作的工具，为我国医院管理者制定护理团队合作的实践工具，提升护护合作的水平提供借鉴。

4 小结

目前，国内外关于护护合作的研究取得一定的进展，但也存在一定的局限性，包括：①护护合作的概念尚未统一，针对性不强，直接影响研究的设计与实施。②目前我国学者侧重研究医护合作，对护护合作研究处于初步阶段，相关工具的信效度仍需要在不同科室和人群中进一步验证。③国外对于护护合作的研究包括横断面调查和干预性研究，缺乏相对长期的纵向研究与质性研究，需要进一步延伸至临床实践以提高患者的护理质量。而国内侧重护护合作相关影响因素的分析，其中社会人口学的有关因素存在结果研究不一致的情况，未来有待更多大样本量的调查和干预性研究的开展。