腹腔镜下胃癌根治术中不接触隔离技术的护理配合

刘晓芳, 阎 莉, 张春艳

(江苏省淮安市第一人民医院 手术室, 江苏 淮安, 223300)

肿瘤的浸润和转移是引起患者死亡的主要原因，外科手术操作可能会增加癌细胞的医源性播撒及种植机会[1]。肿瘤隔离技术是防止肿瘤细胞沿血道、淋巴道扩散以及防止肿瘤细胞在手术创面上种植的有效措施，是肿瘤手术护理配合中的重点[2]。腹腔镜手术治疗胃癌在临床应用广泛且技术日趋成熟。本研究回顾性分析156例胃癌行腹腔镜下肿瘤根治术的患者手术中肿瘤不接触隔离技术操作的护理配合，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月—2019年4月行腹腔镜下胃癌根治术的156例患者为研究对象。患者均明确诊断为胃癌，明确病变部位及病理类型，均无远处肿瘤转移，符合腹腔镜下胃癌根治术的手术指征。术前难以明确肿瘤临床分期的患者术中行腹腔镜探查，排除T4期胃癌。TNM分期为I期21例、II期68例、III期67例。其中男98例，女58例；年龄46～75岁，平均(57.60±10.23)岁；行根治性远端胃大部切除术85例、根治性近端胃大部切除术17例、根治性全胃切除术54例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

根据肿瘤分期严格按照《胃癌处理规约》进行胃周淋巴结清扫，手术方法参照文献[3]进行，严格遵循肿瘤不接触隔离技术原则。术后常规给予抗感染及全肠外营养支持治疗，需要联合化疗的患者术后常规行化疗方案。所有患者术后均完成随访。定期进行体格检查、腹部B超或CT、胃镜及相关生化检查。

1.2.2 护理配合要点

1.2.2.1 预防套管口种植： 腹腔镜肿瘤切除术后套管口转移的发生率为0.6%～21%，其主要原因是直接接触种植[4]，例如术中频繁更换手术器械导致套管口污染；被污染的器械携带肿瘤细胞而直接种植在未被保护的切口；术中气腹不足或漏气造成腹壁和肿瘤细胞直接接触等，这些原因都可能导致直接接触种植。但套管口转移是可以被预防的，有效的护理配合能够减少术中套管口转移的发生。护理配合中应采取以下措施：术前做好腹腔镜器械的准备工作，保证术中器械的正常使用；套管穿刺成功后，由缝线将套管固定在腹壁上，防止气体从套管中漏出，防止术中器械滑脱[5]；术中操作谨慎避免肿瘤的边缘损伤以及对腹壁的损伤；术中及时检查切口和套管的密封性，应关注气腹压力有无偏低、切口或套管密封圈处有无漏气等，及时汇报医生并处理；手术结束时提醒医生先放气再拔穿刺套管，防止形成“烟囱效应”[6]。

1.2.2.2 防止CO2气腹引起的肿瘤种植： CO2气腹引起肿瘤种植的原因有多种，包括：建立CO2气腹后，由气压和气流的作用肿瘤细胞可能发生腹腔内播散；CO2气腹条件下，由于压力梯度、气流吹入等作用，使CO2从戳孔处渗漏形成湍流，腹腔内悬浮的肿瘤细胞可种植于穿刺孔气体出口处，导致“烟囱效应”，使戳孔处肿瘤转移[7]；CO2气腹可降低局部免疫力，减弱机体对肿瘤细胞的杀伤力；CO2可对腹膜微环境产生严重干扰，引起酸中毒，促进肿瘤种植；CO2气体可能增强肿瘤细胞和腹腔脏器间粘附力，而促进肿瘤种植、转移。应采取以下措施：检查所有穿刺套管是否用缝线固定或使用防滑脱螺纹套管，以避免气体从戳孔处漏出，防止套管上下移动而增加种植机会；采用有气体加温功能的气腹机，加温CO2气体至37 ℃，降低肿瘤的雾化状态；巡回护士将气腹压力调至<15 mm Hg、流量<5 L/min，术中根据手术需要合理调节气腹压力和流量[8]；原则上应在保证手术顺利的情况下尽可能选择低压力和低流量；改变腹腔内环境，如改变局部微酸性环境、实施药物灌洗等，减少因CO2气腹对肿瘤种植的不良影响。此外，巡回护士及器械护士与术者的充分配合也是减少种植的关键，护士应在术前充分准备所需器械，提前熟悉术者的手术习惯，熟练掌握手术操作次序，从而与术者配合默契，尽量缩短手术中的气腹时间，减少肿瘤种植。

1.2.2.3 严格执行无接触技术： 无接触技术是肿瘤外科手术长期执行的经典技术，腹腔镜操作靠精密长杆器械牵拉，更易执行无接触技术。无接触技术重点在于器械无接触和肿瘤无接触。应采取以下措施：①器械无接触：手术中护士将器械相对划分为“有瘤区”和“无瘤区”，分开放置直接和非直接接触肿瘤的器械，杜绝两个区域器械混用的情况[9]。器械护士应准备充足的手术敷料，术中压迫止血的纱布取出时不可直接用手接触，应使用弯钳钳夹。术中器械护士要及时擦拭已污染手术器械上的血迹，保持清洁，擦拭器械的纱布需要随时更换，纱布擦拭被污染的器械后应及时丢弃。需要重复使用的器械，需浸泡在43 ℃的无菌蒸馏水中，再用蒸馏水冲洗，蒸馏水是低渗液体，可使肿瘤细胞失活。术中保持吸引器通畅，随时吸除外流的内容物，必要时应及时更换吸引器。重建吻合前护士协助术者更换手术衣、手套，术野加铺治疗巾。②肿瘤无接触技术：手术中对浆膜面受侵的病灶要及时隔离，以免肿瘤细胞脱落种植于腹膜。进腹后需要立即在肿瘤细胞侵犯的胃浆膜面涂布封闭胶，若肿瘤侵犯浆膜可在肿瘤表面喷涂封闭胶保护。术中术者如不慎切开肿瘤组织，应立即用封闭胶封闭肿瘤切面，防止肿瘤细胞脱落，护士及时配合术者用取瘤袋将切除下的肿瘤组织完整包裹后再移出腹腔。需要小切口辅助手术时，使用切口保护器防止肿瘤细胞接触切口而在切口形成种植。器械护士应注意不得用手接触切除下来的标本，应使用弯盘接递，及时移出手术野，存放过标本的弯盘不可再次使用[10]。

1.2.2.4 做好体腔冲洗： 体腔冲洗是肿瘤切除后的必要措施，能有效预防残留肿瘤细胞的种植和播散。蒸馏水是低渗液体，可以裂解肿瘤细胞，使肿瘤细胞失去活性。近年来临床开展的蒸馏水联合化疗药物的热灌注化疗，可对肿瘤细胞实施多重消杀，能有效预防腹腔种植和肝转移[11]。护士术前准备好大量的无菌蒸馏水，遵医嘱准备化疗药物，遵医嘱术后对患者的腹腔进行冲洗。

2 结果

156例患者中152例均完成腹腔镜下根治术，其中有4例中转行开腹手术。其中术中出血1例、腹腔粘连严重分离困难2例、淋巴结肿大包绕胃周主要血管1例。术后平均肛门排气时间(2.81±1.02)d，平均进流质饮食时间(3.20±1.57)d，平均住院时间(8.33±4.32)d。术后发生十二指肠残端瘘3例、感染3例、腹腔内出血2例、吻合口梗阻1例、内疝1例、胃无力症1例，经对症治疗及处理后均改善。术后随访6～28个月，无失访病例。术后复发转移6例，占3.85%，其中腹膜种植3例、局部复发1例、血源性转移2例。

3 讨论

随着手术技术的日益进步和人们健康理念的加强，越来越多的恶性肿瘤可在早期被识别并得到救治，外科手术是早期恶性肿瘤治疗的重要手段。隔离技术是预防肿瘤医源性种植的重要手段，2016年版的《手术室护理实践指南》中将无瘤技术统一规范为手术隔离技术，并对手术隔离技术的操作提出了一定的要求，但在手术室护士的落实中仍存在培训不到位、掌握不全面的问题。本研究中术后复发转移6例，占3.85%，其中腹膜种植3例、局部复发1例、血源性转移2例。这较已有文献[12-13]报道的相对较低，但仍提醒手术室护士在实施肿瘤隔离技术的过程中应强化对细节的把握，保障患者的生命安全。手术室护士应提高自身业务知识水平，与术者默契配合，缩短手术时间，精准实施肿瘤隔离技术，更重要的是要保持高度的责任心，以患者安全为首要目标。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。