基于临床决策理论的癌症病人共享决策概念框架的构建

张雅芝，方汉萍，朱利思，刘洪娟，李碧稳，张严丽

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430030）

决策是思维的代名词，在临床医疗工作中随处可见。共享决策指的是由医务工作者和病人共同做出决策，是一个基于医生和病人共同参与、并考虑了各种可能情况的医学选择过程[1]。在此过程中，医生尊重病人意愿，期望得到基于双方相互理解的最适合病人的医疗方案。癌症的发病率逐年增高[2]，新技术、新业务日新月异，癌症病人在面临更多治疗方式，缓解疼痛、减轻痛苦、提高生命质量的同时，需要做出更多的决策。目前，医患关系、知情同意、医患沟通等方面的研究成果丰硕，但病人需求、患病体验、病人偏好、生命质量、最佳利益等更加直接反映“以病人为中心”理念的概念尚未充分反映在国内临床研究之中。这些反映“病人真实世界”的概念是病人参与临床决策的构成要素，也是学界热议的医患“共享决策”重要的概念支撑[3]。本研究从病人的角度，探索影响癌症病人参与共享决策的过程因素，并据此构建癌症病人参与共享决策过程的概念框架，为促进病人参与临床决策提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用方便抽样的方法，选取2017 年1 月—2018 年1 月在湖北某三级甲等医院就诊的285 例癌症病人作为研究对象。纳入标准：①确诊为癌症且拟行手术治疗病人；②意识清楚，无沟通障碍，有一定阅读和书写能力。排除标准：病情不稳定，无法进行问卷调查及访谈者。

1.2 方法

1.2.1 理论基础 约翰逊·艾伯特(Jonsen Albert)等提出的临床决策“四盒子”理论[4]在指导促进病人决策参与和构建决策参与支持系统方面运用广泛，它由4 部分组成，分别是：①临床指证(medical indications)，指有关病人生理和/或心理状态的事实数据、观点和解释说明，依此为临床诊断和治疗行为提供一个理性的基础，以实现对疾病进行预防、治疗和护理的医学目的；②病人意愿(patient preferences)，指病人对有关自身健康的临床诊疗问题所做的判断和选择，常常是在医护人员充分告知的基础上根据自身经验、信仰和价值观做出的决定；③生命质量(quality of life)，包含病人的生命状态和生活状态，作为一个价值判断，包含一些主客观指标，如生理和精神状态、智力功能、社会角色的作用、对生活的满意度或幸福安康等；④情境因素(contextual features)，是将病人的个人生命利益置于同行经验、家庭因素、经济条件、宗教信仰、医疗机构管理制度、现行卫生政策和法律法规等社会背景下考量。由于病人意愿、生命质量、情境因素均与病人息息相关，属于病人发挥作用的范围，故该理论认为共享决策的形成应该从3 个层面进行努力。因为只有病人能够感受到疾病或技术干预带给他们的不适与痛苦，表达对不同诊疗方案利益的偏好、对其风险的承受度或接受度以及对经济和家庭负担的担忧与困扰，这些个人体验和价值偏好是其他人无法替代的，包括医生与病人家属在内。所以，病人参与临床决策的能力既包括他们表达个人需求、偏好和困惑的主动性能力，也包括他们感知和理解信息的能力[5]。

1.2.2 文献回顾 采用非结构、非定量文献查阅法全方位查阅文献，了解国内外有关决策参与、共享决策相关研究及实践情况，比较分析目前研究现状和存在的研究问题，找出本研究可借鉴的理论及方法，运用内容分析法对文献资料进行分析。

1.2.3 专家咨询 采用专家咨询法选择和定义概念和变量。专家咨询法共选取10 名专家。专家纳入标准：①从事外科临床工作；②相关领域工作10 年及以上；③中级及以上职称。采用的专家咨询表分为3 个部分。第一部分为指导语和填表说明，简要介绍了研究目的、研究内容、填写要求和致谢；第二部分为咨询的主体部分，包括决策辅助系统的初步方案，主要采用Likert 分级法，按照课程设置的合适程度分为“适合、修改后适合、不适合”3 个等级，并设有修改意见栏和建议；第三部分为专家基本情况，包括专家姓名、年龄、工作性质、工作年限、学历、职称、对咨询内容熟悉程度和判断依据自评表，用以分析专家的基本情况及权威程度。对专家进行3 轮问卷咨询，均采用E‐mail 发放和回收问卷，电话或邮件指导问卷填写，每轮问卷发放回收时限为3～4 周。上一轮问卷回收后，研究组在2周内对问卷结果进行整理汇总并分析讨论，形成下一轮问卷，并将上一轮分析结果反馈给函询专家，确保问卷的质量与有效性。

1.2.4 现状调查 通过问卷调查确定影响决策参与的主要相关因素。问卷填写时间为：一般资料问卷、知识问卷、决策参与意愿量表、社会支持评定量表于手术前完成填写，决策参与实际程度问卷、医患关系量表于出院前1 d 完成。在资料收集的过程中，研究者先向研究对象解释目的、要求和注意事项，告知自愿性、匿名性和保密性，再由研究者现场发放，研究对象遇到疑问当面解释，填写完成后现场回收。本次调查共发放问卷286 份，回收问卷286 份，其中有效问卷285 份。

1.2.5 小组讨论 通过小组讨论对概念进行萃取，并陈述概念间的关系，建立概念间关系的层次结构，最终构建概念框架图。

1.3 调查工具

1.3.1 一般资料问卷 包括性别、年龄、婚姻状况、教育程度、经济状况、职业、医疗费用支付情况等。

1.3.2 癌症知识问卷 本研究采用自行设计的癌症知识调查问卷，调查病人对癌症知识的掌握程度。

1.3.3 卡片分拣式决策参与量表(Control Preference Scale,CPS) CPS 量表是用来测量病人希望参与医疗护理决策和实际参与决策程度的量表，由Henderson等[6]在1992 年编制而成，后由我国学者徐小琳[7]翻译成中文版并验证其信效度，该量表使用简单、可行性高、稳定性好，经多个研究检验具有较好的信效度。该量表分为5 个等级，根据评分标准，得分为1 分或2 分视为主动型决策参与，即医生提供治疗选择益处和风险的相关信息后，由病人独立做出最终决定，病人决策参与程度最高；得分为3 分视为合作型决策参与，即病人和医生共同讨论后做出相关决策，是医患双方都满意的决策参与模式；得分为4 分或5 分视为被动型决策参与，即病人被动地接受医生的治疗计划，病人决策参与程度最低。本研究在取得量表使用权后，结合目前国内的临床实际情况，在CPS 量表的基础上增加“由家属全权代表”（病人完全不参与决策）的参与方式。

1.3.4 医患关系量表 该量表是由荷兰学者Van der Feltz‐Cornelis 等[8]设计，国内学者杨慧等[9]翻译修订而成，包括病人对医生的满意度（条目1～条目6）、医生的平易近人性（条目7～条目13）2 个维度、13 个条目。采用5 点计分，每个条目从“相当不同意”到“相当同意”计1 分～5 分。

1.3.5 社会支持量表 该量表是肖水源根据我国国情于1987 年编制而成，分客观支持、主观支持和支持利用3 个维度、10 个条目，刘继文等[10]用因子分析方法证实社会支持评定量表具有良好的信效度。

1.4 数据分析 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据的统计分析。计数资料采用频数和百分比表示，计量资料采用均数、标准差、中位数、四分位间距表示，影响因素采用单因素及逐步Logistic 回归分析。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料 285 例病人中，女162 例（56.8%），男123 例（43.2%）；年龄（54.07±11.84）岁；文化程度:文盲8 例（2.8%），小学35 例（12.3%），初中99 例（34.7%），高中67 例（23.5%），专科及以上76 例（26.7%）；农民91 例（31.9%），工人及专业技术人员33例（11.6%），管理及科技工作者41 例（14.4%），经商人员9 例（3.2%），学生2例（0.7%），医务人员9例（3.2%），其他职业者100 例（35.1%）；人均月收入<3 000 元者133 例（46.7%），3 000～<6 000 元者112 例（39.3），≥6 000 元 者40 例（14.0%）；已 婚272 例（95.4%），未婚4 例（1.4%），离异5 例（1.8%），丧偶4例（1.4%）；前列腺癌52例（18.2%），肾癌19 例（6.7%），膀胱癌11 例（3.9），乳腺癌92 例（32.3），肝癌111 例（38.9）；无医保17 例（6.0%），有商业保险2 例（0.7%），有社会保险244 例（85.6%），其他医疗保险22例（7.7%）；癌症知识得分（54.07±11.84）分；社会支持得分（42.91±10.26）分；医患关系得分（55.42±8.60）分。病人决策参与意愿类型见表1。

表1 病人决策参与意愿类型（n=285）

2.2 癌症病人的决策参与意愿与实际决策参与情况 285 例癌症病人中，217 例病人有决策参与意愿，占比76.1%；213 例病人实际参与了决策，占比74.7%。有决策参与意愿的217 例病人中，88.0%最终参与了决策，远高于无决策参与意愿者，见表2。

表2 决策参与意愿和实际决策参与情况比较 单位：例（%）

2.3 癌症病人决策参与意愿的影响因素

2.3.1 不同特征癌症病人决策参与意愿比较 单因素分析结果显示，癌症知识、社会支持、社会支持中的主观支持维度对癌症病人的决策意愿有影响（P<0.05），见表3。

表3 不同特征癌症病人决策参与意愿比较

2.3.2 癌症病人决策参与意愿的多因素分析 以癌症病人决策参与意愿为因变量，以经单因素分析后对病人决策参与意愿有影响的因素为自变量进行Logistics回归分析。结果显示，癌症知识、社会支持和社会支持中的主观支持维度进入了回归方程，说明癌症知识、社会支持和社会支持的主观支持维度是癌症病人决策意愿的影响因素（P<0.05），见表4。

表4 决策参与意愿Logistics 回归分析

2.4 癌症病人实际决策参与的影响因素

2.4.1 不同特征的癌症病人实际决策参与单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、癌症知识、社会支持中的主观支持维度、对支持的利用度维度对癌症病人的实际决策参与有影响（P<0.05），见表5。

2.4.2 癌症病人实际决策参与的多因素分析 以癌症病人实际决策参与为应变量，以经单因素分析后对病人实际决策参与有影响的因素为自变量进行Logis‐tics 回归分析。结果显示，年龄、癌症知识、对社会支持的利用度进入了回归方程，说明年龄、癌症知识、对社会支持的利用度是癌症病人实际参与决策的影响因素（P<0.05），见表6。

表5 不同特征的癌症病人决策参与意愿比较

表6 实际决策参与Logistics 回归分析

2.5 基于临床决策理论的癌症病人共享决策概念框架（见图1）

3 讨论

3.1 癌症病人决策参与意愿与实际决策参与现状 医护决策中病人参与已被视为衡量医疗护理质量的一个重要标志，在许多西方国家已获得医疗界和学术界的重视和认可[11]，可有效降低决策冲突，提高病人对医疗决策的满意度，最终能够改善医疗服务[12]。本研究发现，癌症病人决策参与程度较高，76.1%的病人有决策参与意愿，74.7%的病人实际参与了决策。国外大部分癌症病人能够实现高于自己期待的参与决策度，一项研究显示，78.2%的乳腺癌病人参与了决策，并对决策非常满意；79.1%的病人从医生那里得到了关于治疗的相关信息，且实际参与程度与参与态度相一致的病人对决策方案表现出较高的满意度[13]。本研究调查结果远高于以往国内研究，缪爱云等[14]的研究显示80.2%病人参与治疗决策实际程度低。可能原因为：不同地区的社会经济、文化环境、医疗环境不同，且随着医学观念的转变，病人共享决策得到了大力的提倡，并在我院得以应用，取得了显著成效。同时，我院是大型综合三级甲等医院，病人以转诊病人居多，在当地医院已经接受过相关治疗，对治疗手段有一定了解，所以决策参与程度较高。但国内病人决策参与程度较低[14‐15]，提示不同地区、不同医疗机构应加强学术沟通交流，借鉴成功范例的经验，构建合适本地区的共享决策辅助系统。

图1 基于临床决策理论的癌症病人共享决策概念框架

3.2 癌症病人决策参与的影响因素

3.2.1 年龄 本研究结果显示，病人年龄是实际参与决策的影响因素，而决策参与意愿与年龄关系不大，说明不同年龄层的病人皆有决策参与意愿。但其实际参与决策取决于病人参与能力。由于我国特殊的“孝文化”背景，对老年癌症病人常采取保护性医疗措施，病人在被确诊为癌症后，家属为避免其受打击，常嘱咐医务人员对病人隐瞒病情，导致老年病人不能及时获知疾病准确信息。有研究提示，决策辅助的实施受病人认知不足、性别特征、低水平的正规教育、较差的电脑读写能力及文化障碍的影响[16]。部分高龄老人由于地域、教育的原因，与医务人员存在文化语言沟通障碍，也是导致他人代替其做决定的因素之一。

3.2.2 疾病知识 本研究结果显示，疾病相关知识掌握程度较低的病人倾向依赖他人做医疗决策。有研究报道，病人认为决策参与促进因素包括7 个方面：向病人表达参与的基本原理、解释癌症复发的风险、解释各种治疗选择、增加病人对信息的理解、给治疗决策留有时间、提供治疗推荐、让病人感觉到舒服，其中有6 项是疾病知识方面[17]。可见，疾病知识与决策参与息息相关。相对国外的形式多样、内容丰富的医学知识宣教，国内的健康教育形式较单一，使得病人及家属医学知识相对缺乏[18]。可见通过丰富多彩的宣教形式可提高病人的疾病相关知识储备，是提高病人决策参与程度的重要手段之一。

3.2.3 社会支持 本研究结果显示，社会支持及主观社会支持是影响病人决策参与意愿的独立因素。社会支持及主观社会支持得分较高的病人倾向于参与决策辅助。以往有研究显示，社会支持中的主观支持对希望水平中的“对现实和未来的积极态度”和“与他人保持亲密的关系”两个维度均有影响[19]。说明当病人有强大的社会支持系统时，病人更有可能以积极的态度面对疾病，对参与医疗决策也有更大的积极性。但对病人实际决策参与的回归分析发现，病人的实际决策参与与病人对社会支持的利用度有关，当病人对社会支持的利用度强时，更可能最终依赖他人而非自己做出决策。分析原因可能为：对社会支持利用度高的病人，更有可能将社会支持转化为实际力量，代替自己做出治疗决策。因此，在临床工作中，医务人员应与病人家属沟通，增强其社会支持系统，让家属做好解释工作，鼓励病人自己做出医疗决策。

3.2.4 医患关系 医患关系影响决策参与。一方面，良好的医患关系促进有效沟通和交流，促进彼此的信任；另一方面，融洽的氛围使得病人敢于表达自己的偏好、意见等。良好积极的医患关系是共享决策的重要先决条件之一。Shay 等[20]进行了一项质性研究，纳入了23 例近期在初级诊所就诊的病人，询问其关于共享决策的理解，结果发现，病人认为共享决策可分为互动交流和进行决策两个阶段，可见交流沟通的重要性。本研究中，医患关系与决策参与未显现出明显相关性，这可能是目前的社会认知中，医生居于权威一方，病人怯于表达真实感受。

3.3 基于临床决策理论的癌症病人共享决策概念框架 首先，临床决策问题存在确定性及不确定性，即存在风险，决策者对待风险的态度起着重要的作用。其次，当决策问题出现时，内因影响病人决策欲望及需求的生成，由此初步形成决策意愿，然后在外因的作用下，产生或不产生决策行为。第三，内因包括：①感知与知觉，决策者在识别和发现问题中容易受知觉上的偏差的影响，而在对未来的状况做出判断时，直觉的运用往往多于逻辑分析方法的运用。所谓知觉上的偏差，是指由于认知能力、知识水平的有限，决策者仅把问题的部分信息当作认知对象；②个人价值观：包括信仰、人格特性、偏好。第四，外因包括：①生命质量，包含病人的生命状态和生活状态，如生理和精神状态、情商、社会角色的作用、对生活的满意度或幸福安康等；②社会情景，是将个人生命利益置于同行经验、家庭因素、经济条件、宗教信仰、医疗机构管理制度、现行卫生政策和法律法规等社会背景下考量。第五，共享决策由医生、病人、家属共同完成，最终目标是实现病人的最佳利益。本研究中，年龄、癌症知识水平属于内因，社会支持、医患关系属于外因，前三者被证实在共享决策过程中起到正向作用。因此，临床决策应当首先从确定病人目的和目标以及评估病人生活价值和质量的方法开始。其中，医生的独特贡献是传达医学知识、教育病人，并利用自己的临床经验使病人适应决策的共同特性；而病人则是表达偏好、需求或价值观，在选择治疗方案时保持真实的自我。总之，癌症病人决策参与有3个步骤——分析决策问题、内生决策意愿、外输决策行为，4类影响因素——感知/知觉、价值观、生命质量、社会情景，共享决策3类参与者——病人、家属、医务工作者。

4 小结

共享决策是决策者在考量决策问题的复杂性后，在内因的驱动下产生决策动机或意愿，在外因的辅助下产生决策行为的过程。决策辅助作为一种促进病人参与决策、改善病人决策冲突的有效工具，还未得到广泛应用，且实施效果受诸多因素的影响。本研究提示，在决策辅助系统的构建与应用过程中，应重点关注老龄病人在决策辅助过程中遇到的困难，通过增强与病人亲友的联系，增强其社会支持系统。医生应该为病人参与决策提供足够的信息支持，当病人做出不恰当的决定时，进行适当干预是医生应尽的职责。同时，医务工作者应加大健康教育力度，丰富健康教育内容与形式，以提高病人的疾病相关知识水平，为决策辅助工作的开展创建有利条件。病人应该充分表达个人意愿与偏好，同时也不能干涉医生的专业判断。家属的参与对病人的决策起到了“支持”与“矫正”作用；在信息告知过程中，家属应该根据病人的意愿和特点选择是否告知以及告知的方式，而非仅仅采取隐瞒的方式。家属的过多参与可能使得病人在共同决策中的自主性没有得到充分发挥，医生和家属应该为病人参与治疗决策提供更多的鼓励与支持。