鼻腔湿化在脑出血病人经鼻置入胃管中的应用

张淑芳

（山西医科大学第一医院，山西 030001）

脑出血术后病人常处于高代谢状态，能量需求明显增加，易出现负氮平衡[1]。研究表明，脑出血病人术后给予合理的肠内营养治疗，可有效纠正营养不良及代谢失衡状态[2]。目前，胃管成为临床上给予肠内营养最主要的管道。但脑出血术后病人常因意识障碍不能配合吞咽、舌后坠、分泌物积聚等情况而增加了经鼻留置胃管的难度，从而导致反复置管[3]。反复置管对鼻腔黏膜的反复刺激极易导致鼻腔黏膜损伤引发鼻腔出血。血压控制不稳是脑出血加重再出血的重要危险因素[4]。鼻咽部黏膜神经、血管丰富，轻微的疼痛刺激均能反射性地引起病人血压升高[5]。经鼻置入胃管属于刺激性操作，对病人血压波动影响比较大。因而，脑出血术后病人经鼻置入胃管相对于一般病人更为困难，对于临床护理人员也是极大挑战。鉴于此，本研究旨在探讨鼻腔湿化在脑出血术后病人经鼻置入胃管中的应用效果，为临床应用提供实践指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用临床随机对照研究，选择2017年10 月—2018 年6 月在我院神经内科住院的92 例脑出血术后病人。纳入标准：年龄>18 岁；不能经口进食，需要经鼻留置胃肠管；鼻腔无手术史且黏膜完整；病人知情同意。排除标准：出、凝血功能异常；对利多卡因过敏；试验过程中退出研究或死亡的病人。根据预实验结果计算共需76 例病人，考虑到可能有失访病例，将样本量扩大至92 例。按照随机化数字表法将病人分为观察组和对照组，每组46 例，两组病人在性别、年龄、基础疾病、格拉斯哥昏迷评分（GCS）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。本研究经我院医学伦理委员会同意，所有病人或家属均知情同意并且自愿参与本研究。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组给予常规经鼻置入胃管方式，石蜡油润滑胃管前端，测量鼻尖至剑突的距离，并做好标记，戴无菌手套，手持胃管从鼻腔缓缓插入胃内。证实胃管在胃内后，妥善固定。观察组在对照组的基础上在置入胃管前使用利多卡因联合巴曲亭进行鼻腔局部湿化，具体实施方法：①将1ku 巴曲亭用2 mL 生理盐水稀释后与2%盐酸利多卡因注射液2 mL配成湿化液；②置入胃管前将湿化液加入面罩雾化器中，外接氧源，调节氧流量6 L/min，然后将面罩雾化器放置于病人鼻部给予鼻腔湿化。鼻腔湿化过程中抬高床头大于30°，鼻腔湿化结束后等待3～5 min再置入胃管。

1.2.2 观察指标 ①置管前后平均动脉压（MAP）波动最大差值：置管前记录MAP 值，置管过程中观察动脉血压波动，取MAP 峰值，两者差值则为MAP 波动最大差值。②鼻腔出血：置管后肉眼可见鼻腔出血或经行电子鼻内窥镜检查鼻腔有血迹，有其中之一均视为鼻腔出血。③一次性置管成功率：第一次便将胃管顺利置入病人胃内则视为一次性置管成功。

1.2.3 统计学分析 采用SPSS20.0 统计软件进行数据分析，符合正态性分布的定量资料以均数±标准差（）表示，两组比较采用t检验；非正态分布数据采用Mann‐WhitneyU非参数检验，两组比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人置管过程MAP波动最大差值比较（见表2）

表2 两组病人置管过程MAP 波动最大差值比较 单位：mmHg

2.2 两组病人鼻腔出血情况比较（见表3）

表3 两组鼻腔出血情况比较 单位：例（%）

2.3 两组病人一次性置管成功率比较（见表4）

表4 两组病人一次性置管成功率比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 鼻腔局部湿化能够有效控制血压波动 术后血压控制不良是脑出血加重的重要原因，其中包括持续高血压或血压大幅度波动，血压波动过大会对所形成血栓产生强力的冲击而再出血[6]。一项调查显示，鼻胃管置入的疼痛刺激仅次于动脉血标本的采集[7]。从解剖学上看，咽部分布有喉返神经，对异物的刺激非常敏感，胃管置入过程中极容易引起病人反射性血压波动。表2 结果显示，观察组置管过程MAP 波动最大差值明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表明置入胃管前给予含有利多卡因鼻腔湿化液，相对于常规置入胃管方式，能够有效地控制动脉血压波动。分析原因可能为：2%盐酸利多卡因注射液是一种穿透力强、吸附黏膜快、作用强的表面麻醉剂[8]。鼻腔湿化后小剂量利多卡因能够均匀地附着于脑出血术后病人的鼻腔表面，能够选择性阻断局部感觉神经的传导，使得局部的刺激感短暂消失，起到润滑和麻醉的双重作用，从而降低了胃管置入的不适感，因而能够很好地避免了因疼痛刺激而造成的血压波动过大。

3.2 鼻腔局部湿化能够降低鼻腔出血发生率 脑出血术后由于病人咳嗽、吞咽反射迟钝或消失，食道阻力增加，置管过程中，由于刺激使痰液增加，加大了气道阻力，缓慢柔和动作置入胃管一般难以克服其阻力[9]。另外从解剖学上看，鼻腔黏膜里含有丰富的血管和神经，外界刺激很容易导致鼻腔黏膜损伤而引起出血[10]。因而脑出血术后病人置入胃管过程中鼻腔黏膜损伤发生率特别高，国外一项调查显示发生率为37.8%～65.4%[11]。表3 结果显示，观察组鼻腔黏膜损伤发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表明置入胃管前给予含有巴曲亭鼻腔湿化液，相对于常规置入胃管方式，能够有效地降低脑出血术后病人鼻腔出血发生率。分析原因可能为：巴曲亭作为一种速效、使用方便的酶性止血药，止血作用快速可靠，且无明显毒副作用和过敏反应[12]。另外巴曲酶对血液具有凝血和止血双重功能，对机械性所致的出血具有良好的止血效果[13]。

3.3 鼻腔局部湿化能够提高一次性置管成功率 表4 结果显示，观察组一次性置管成功率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组在置入胃管前给予病人利多卡因联合巴曲亭鼻腔湿化液，一方面能够暂时消除病人置管过程中鼻腔黏膜疼痛刺激感，利于病人配合，另一方面能够保护鼻腔黏膜，降低鼻腔出血发生率，使得护理人员能够沉着地进行置管操作，因而大大地提高了一次性置入胃管成功率。

4 小结

综上所述，利多卡因联合巴曲亭进行鼻腔湿化用于脑出血病人经鼻置入胃管效果显著，能够有效地控制病人因置入胃管带来的血压波动，降低鼻腔出血发生率，并且提高了一次性置管成功率。