自我同情和意义应对在IVF-ET女性正念干预效用中的中介效应研究

李 静

（重庆工商大学社会学西部研究基地，重庆 400067）

不孕症是指1 年未采取任何避孕措施、有正常性生活而不能妊娠或维持妊娠的一种生殖系统疾病。部分不孕症女性需要采用体外受精‐胚胎移植（in vitro fertilization embryo transfer,IVF‐ET）助孕。虽然该技术应用发展迅速，但其治疗的长期性、治疗费用、治疗过程和结果的不可预测性等[1]，都会加重病人的心理压力，影响其生育生活质量（fertility quality of life,FertiQoL），即对病人的情绪、夫妻关系、社会生活、治疗满意度及忍耐度等产生不利影响，如引发病人焦虑、抑郁、内疚、愤怒和失控感等负性情绪[2]、性生活障碍[3]、低婚姻满意度[4]以及社会退缩和孤立[5]等，导致一系列不良后果，如病人过早结束不孕治疗、降低IVF 成功率[6‐7]。因此，提供心理干预，改善不孕症女性的生活质量应成为不孕症治疗的一部分。大量研究证实，正念干预能有效改善乳腺癌和前列腺癌病人[8]、复发性抑郁症病人[9]、双相障碍病人[10]、广泛性焦虑障碍病人[11]、健康人群[12]和IVF‐ET 女性[13]等的生活质量。然而少有研究去探索正念干预改善参与者生活质量的潜在心理机制。在现有的正念干预改善心理健康的心理机制研究中，一个被证实的机制是自我同情。自我同情是指个体在面临苦难时表现为自我友善而非自我苛责、将生活经历感知为人类状况的一部分而非个人的孤立体验、将自我与痛苦经历分离而非过度认同[14]。自我同情常是不孕症女性缺乏的一个特质，她们在遭遇不孕症相关的痛苦和挫败时很难友善地理解自己、认为自己的不孕症是自己的独特遭遇、很少以开放和非评判的方式来觉察不愉悦的想法和感受[14‐15]。研究显示，自我同情与焦虑、压力、抑郁和思维反刍呈负相关[16]，与心理幸福感、乐观、生活满意度、情商和人际联结呈正相关[17]。培育自我同情是正念干预的一个重要内容，研究表明自我同情在正念干预与更好的心理健康结局的关系中起中介作用[18]。正念干预起效的另一个心理机制是情绪调节，研究发现，更高的正念特质与更好的情绪调节相关，这种关系反过来降低个体的抑郁和焦虑[19]。此外，应对方式被认为是正念干预改善心理健康的又一个心理机制。正念训练可以增强个体的适应性应对，这反过来改善其健康结局。如Weinrib 等[20]的研究显示，参加8 周正念减压（MBSR）后，被试者减少经验性逃避在正念干预对其健康结局（包括负性认知、生活满意度、积极和消极情绪）的有利影响中起着中介作用。不孕症应对包括主动回避（如回避孕妇和孩子）、主动面对（如表达不孕症治疗的情绪）、被动回避（如希望奇迹发生）和意义应对（如积极看待生育困难）[21]。研究发现，回避的应对策略主要在于将个体从情绪痛苦的情境中移除，这会增加病人的不孕症应激和心理痛苦[22]。同时，在IVF‐ET 治疗这种低可控情境中[23]，主动面对（如表达负性情绪）很少有效[24]。而意义应对（如积极思维和学会“放下”）对处理应激的身心反应和改善IVF‐ET 治疗结局是有益的[25]。虽然已有研究探讨了正念干预改善个体心理健康的一些心理机制，但并无研究探索正念干预对IVF‐ET 女性生活质量影响的心理机制。研究者认为，确定心理治疗的起效机制具有重要临床意义[26]，如增强心理干预的活性成分以优化治疗效应、区分心理治疗的特异和非特异效应、匹配个体治疗、促进理论发展和结果解释。前期的一个非随机对照实验数据[13]表明，正念干预减少了IVF‐ET 女性的情绪调节困难、主动和被动回避应对，提高了其自我同情、意义应对和FertiQoL，本研究在此基础上探索正念干预对IVF‐ET 女性FertiQoL 影响的机制。本研究假设：上述文献报告的几个机制（自我同情、应对方式和情绪调节）将是正念干预对IVF‐ET 女性FertiQoL 影响的中介因素。

1 方法

1.1 研究被试、测量指标、干预课程和实验过程 在此对前期的对照实验[13]做一简介。被试是在某医院生殖医学中心接受IVF‐ET 治疗的女性，无精神障碍史且没有参加过瑜伽或冥想练习。将所招募被试分入正念干预组和常规治疗控制组。干预前后分别测试的相关心理指标包括正念、自我同情、情绪调节困难、不孕症应对和FertiQoL。该正念干预课程借鉴传统正念减压（MBSR）的课程形式及经典正念练习，同时选取正念分娩与养育（MBCP）中的正念疼痛冥想部分内容，以及正念癌症康复（MBCR）中的慈爱冥想。考虑到辅助生育女性在医学治疗期间的特殊身心特征和经历，对课程中的各个正念练习指导语均有一定改编，最终形成为期6 周的正念不孕症干预课程（mindfulness‐based intervention for IVF‐ET，MBII），每周1 次，每次2.0～2.5 h，有关MBII 课程的详细介绍见先前的对照干预实验[13]。该对照干预实验的时间为2013 年11 月—2014 年11 月，共进行6 期。共有108 例女性（正念干预组58 例，对照组50 例）完成了实验，由于本研究目的在于探索正念干预影响女性FertiQoL 的机制，因此只呈现正念干预组被试的数据。

1.2 统计分析 采用SPSS 23.0 进行数据分析。自变量（正念）、假设的中介变量（自我同情、情绪调节困难、意义应对、主动和被动回避应对）和结果变量（FertiQoL）的变化来自正念干预前后的得分之差。然后对干预组的干预前后数据进行配对t检验，以及用Pearson 相关分析干预前后心理指标的变化分数的相关程度。接着采用多元回归分析方法，检验所假定的中介变量是否是正念干预对IVF‐ET 女性FertiQoL 影响的中介变量。此外，中介模型中只呈现具有显著效应的中介变量和结果变量。最后，采用Bootstrapping 程序进一步测试中介路径的显著性。

2 结果

在先前的对照干预实验中，正念干预组和对照组被试在干预前的人口学、医学和心理变量差异均无统计学意义，在干预后，正念干预组被试的自我同情、意义应对和FertiQoL 评分显著增加，情绪调节困难、主动和被动回避显著下降，而对照组的心理指标在干预前后均无显著变化[13]。

2.1 正念干预组女性干预前后心理指标变化 此结果来自先前的对照实验[13]。配对样本t检验显示，在正念干预组，除主动面对外，其他所有变量在干预前后都发生显著变化，且变化方向与预想方向一致。所有变量变化的效应值为中到大（小：=0.01，中：=0.06，大：=0.14）[13]。见表1。

表1 正念干预组女性干预前后心理指标变化比较及效应值（）[13] 单位：分

表1 正念干预组女性干预前后心理指标变化比较及效应值（）[13] 单位：分

2.2 干预组女性正念干预前后心理指标变化的相关性分析 结果显示，正念、自我同情、情绪调节困难、意义应对、主动和被动回避与FertiQoL 的变化分数之间均显著相关（P<0.05），但主动面对的相关性不显著。因此，在接下来的中介效应分析中去除主动面对。具体见表2。

表2 干预组女性正念干预前后心理指标变化得分的相关性分析（r 值）

2.3 正念干预组女性正念变化预测FertiQoL 变化的回归分析 在所有假定的潜在中介变量中，最终只有自我同情和意义应对在正念干预对FertiQoL 的影响中起着中介作用。具体讲，在正念干预中，IVF‐ET 女性提升的正念水平预测其FertiQoL 的提高[β=0.42,95%CI(0.157,0.656)]。同时，她们提升的正念也预测其更高的自我同情水平[β=0.27,95%CI(0.019,0.552)]和更多的意义应对方式[β=0.35,95%CI(0.104,0.582)]。反过来，被试从干预前到干预后提升的自我同情[β=0.52,95%CI(0.278,0.749)]和意义应对[β=0.51,95%CI(0.326,0.665)]与其提高的FertiQoL显著正相关。因此，在正念干预对IVF‐ET女性FertiQoL的影响中，自我同情[β=5.72,95%CI(1.61,13.14)]和意义应对[β=1.05,95%CI(0.158,1.850)]起着显著的间接影响。此外，正念的回归系数从干预前的0.42 下降到干预后的0.11(P=0.48),表明自我同情和意义应对可以完全解释正念干预对FertiQoL 的积极影响。具体见图1。

图1 正念干预对IVF‐ET 女性生育生活质量影响的中介模型

3 讨论

虽然有研究检验了正念干预对不孕症女性的临床效用，但对潜在机制的研究却很少，尤其是对IVF‐ET女性的研究更少。本研究可能是首次探索正念干预改善IVF‐ET 女性FertiQoL 的潜在机制的研究，虽然前期有Galhardo 等[27]探索了正念干预对不孕症女性的作用机制，但他们并未针对IVF‐ET 女性，并且其结果变量是抑郁症，而非FertiQoL。

与本研究假设一致，自我同情在正念干预对IVF‐ET 女性FertiQoL 的正性影响中起着中介作用，这进一步证实自我同情是正念干预改善心理健康结果的一个关键技术。正念训练能培育参与者对待逆境的一种慈悲态度，这种态度有利于防范内疚和自我批判等对个体的有害影响，并促进心理健康[28]。此外，正念干预还能训练参与者采取一种自我接纳和友善的态度对待自身的不完美，因此个体更可能认为自己的某些特征或负性生活事件并非自己独特遭遇，他人也可能会有类似经历，从而减少孤立感[29]。本结果与其他研究一致，如：自我同情在正念干预改善成年抑郁症者的抑郁症[30]、非临床人群的特质焦虑[31]和社区人群的幸福感[32]中起着中介作用。通过正念训练，IVF‐ET 女性提高觉察和承认内在体验的能力，有利于培养她们对自我和世界的更友善的接纳态度[32]，从而减少因不孕症而起的自我批评、内疚和自卑感，这反过来减少其负性情绪、改善婚姻和社会关系，即提高FertiQoL。

此外，本研究发现，自我同情的提升在正念提升与FertiQoL 改善之间起完全中介作用，这表明这种关系更多由自我同情来解释。这可能跟自我同情和正念两个概念间的重叠有关。对个体的体验保持正念是产生自我同情的一个明确的前提条件[33]。反过来，自我同情可以减少负性想法和感觉的严重性和威胁感，从而使个体更容易对想法感觉保持正念觉察[34]。研究发现，在正念干预对心理健康的改善中正念和自我同情的提升均起着中介作用，比如正念干预对抑郁症病人15 个月跟踪期的抑郁症的改善[30]，以及对冥想者的幸福感的提升[34]。此外，在正念干预改善一个非临床、非冥想人群的焦虑、抑郁的影响研究中，自我同情呈现比正念更强的预测能力[35]。本研究表明，通过培育自我同情，IVF‐ET 女性能从正念干预中获益，这具有明显的临床意义。正念干预能培育参与者对当下的非评判的觉察，从而有助于女性对自我的不孕症和IVF‐ET治疗持一种友善的新态度。

本研究中，意义应对是正念干预对IVF‐ET 女性FertiQoL 影响的另一个中介变量。随着正念练习，参与者能意识到自我的内部外部资源，并能区分采用特种应对方式带来的后果，也更能扩展自我的反应方式，这样她们就能灵活地选择应对方式来适应应激事件不断变化的需求[36]，随着时间的推移，她们发展出选取有益的应对策略的倾向[37]。在参加正念干预后，IVF‐ET女性选择了更多的意义应对方式，她们会用积极的眼光看待当下的生育问题，学会从生育之外来定义生活目标和价值，并能发现生育困难存在的意义，这些反过来改善她们的FertiQoL。本结果与其他研究一致，比如MBSR 促进乳腺癌女性采用更积极的眼光来看待其癌症经历[8]，采取意义应对促进婚姻关系[38]。

与本研究假设不一致的是：情绪调节困难并未在正念与FertiQoL 关系中起中介作用，这也与其他研究不一致。比如，对说法语者的研究显示，参与者的情绪调节在特质正念对抑郁、焦虑的有益影响中起着中介作用[19]。不一致的原因可能在于：他们的研究是横断面调查，且研究对象为非临床人员，结果变量是焦虑、抑郁，而本研究分析的数据来自纵向实验研究，且对象为临床病人，结果变量为FertiQoL；此外不一致也可能是因为其他未被研究的调节变量。最后，主动和被动回避并未与研究假设一致，这可能是因为还存在其他未被测量的调节变量等，未来需要更多有关IVF‐ET 女性的特质正念、情绪调节、应对方式和其他调节变量的研究。

4 小结

本研究局限性：第一，本研究的中介效应结果只是一种相关关系，并非因果关系，未来可以采取滞后和交叉滞后分析。第二，本研究只澄清了正念干预效应的几个机制，有可能其他机制也对干预效应有贡献，未来研究需要探索其他可能的中介变量。第三，研究样本量可能限制了所发现的干预效应的普遍性，未来需要采用更充分的样本。最后，本研究纳入的是正念干预的前后测评数据，中介变量和结果变量之间可能有固定效应，从而导致一些偏差[27]，未来研究需要在正念干预期间的多个时间点来评估这些机制，以便得出更强的中介效应的结论。

总之，自我同情和意义应对是正念干预改善IVF‐ET女性FertiQoL 的关键，为未来的理论和研究构建提供了基础。服务于IVF‐ET 女性的医护人员和心理工作者在设计心理干预时，可以强调改善病人感知自我的方式，并促使她们采用更多良好适应的应对方式来处理其不孕症及IVF 治疗。具体来讲，可以将自我同情冥想和适应良好的应对策略训练（比如学会“放下”“如其所是”、积极看待这个特殊经历）纳入对IVF‐ET 女性的正念干预之中，从而改善其生活质量。考虑到目前缺乏检验这些变量的纵向研究，因此，为临床医护人员帮助女性处理这一应激性的生活挑战提供了积极的临床意义。