改善急诊科临床教学的策略

李仕来，朱继金

广西医科大学第一附属医院急诊科，广西南宁 530021

在医学教育中，急诊科（emergency department，ED）是充满挑战的教育环境之一。虽然很多因素（包括时间限制、随时中断以及收入回报低等）都能影响急诊科的临床教学质量，但是，在繁重的急诊临床工作之余，临床教师可以充分利用短暂的教学机会进行有效的指导和传授学习者临床知识[1]。因此，临床教师需要不断学习新的教学方法 （以学习者为中心的策略来传授学习经验）来提高临床教学质量。

在急诊科从事临床教学，要求临床教师在为患者提供医疗服务的同时，平衡好时间为不同年资水平的学习者进行教学和传授经验。因此，临床教育者应该清楚临床教学、学习者需求和临床环境之间的差距，并为学习者提供反馈[1-2]。而在有限的时间内进行有效培训，需要关注3 个方面的内容和步骤：学习者的需求、快速教学以及提供反馈[1]。研究表明，一次规划好的临床教学可以有效地向学生传授宝贵的临床经验和技能[1]。

在繁忙的急诊就医环境中，把握好可施教的时机对于学习者和临床教育者而言非常重要；因此，在同等可教的时刻，如果能使用有效的教学策略，并及时从学习者那里获得反馈，可以在患者治疗和学生教学之间取得平衡[2]。急诊科是临床教学的重要场所，是医学生获得临床基本技能和临床诊治思维的重要环境，因此有必要对如何改善急诊科临床教学质量的策略做一回顾性分析。

1 方法

该文以检索国际认可的急诊科教学策略为目标，搜索了 ProQuest，PubMed，ISI Web of Science，Science Direct数据库和Google Scholar 搜索引擎。检索的关键词是“教学模型（teaching model）”“学习（learning）”“教育战略（educational strategy）”“培训（training）”“急诊科（emergency department）”“急诊医学（emergency medicine）”“临床教学（clinical teaching）”“住院医师（resident）”和“医学生（medical student）”，以英语形式显示。该文没有对检索进行时间限制。

2 结果

目前，急诊科的临床教学在方式、方法上尚未取得统一共识。该文总结了在急诊科有效教学的相关策略，分析了急诊科教学中存在的影响因素，提出了一些在急诊科临床环境中如何实施教学的建议，包括：专业反思、具体化期望值、跨专业培训、有限时间的临床教学策略、有效的床旁教学策略、为ENGAGE 多层次学习者选择教学策略、应用成人学习的适用法则和教师发展原则等。

2.1 专业反思：行动前反思、行动中反思、行动后反思

专业反思（Professional reflection）是指在每次活动（例如临床教学）之前、期间和之后的反思，研究表明[3]，它对教学的成功至关重要，是非常值得提倡的教学手段。反思对于教师的发展和学生的学习发挥着同等重要的作用。一方面使教师对其作为教育者的角色有了更深地了解，另外一方面也让其能够对学生的进步有着充分的认识和把握[3]。

2.2 具体化期望值（making expectations obvious）

高效的教师会在教学开始之前花费少量的时间来认识学习者并确定其特殊教育需求。有了这类信息，学习者就可以有针对性地选择符合其预期的教学材料。这些材料不但要求具有相关性，还要确保实用性，只有这样才能被学习者容易掌握[4]。

2.3 跨专业教育（interprofessional education，IPE）

医疗保健专业化程度的提高要求在整个专业领域内进行合作，以确保为患者提供合格、安全、有效的治疗和照护，这已被包括医学教育者在内的全球医疗服务提供者所认可。因此，在各大医院的急诊科都已经为涉及医学、护理和辅助医学学习者提供了临床教学的课程。Ericson A 等[5]的研究表明，急诊科为IPE 提供了绝佳的教学环境。

2.4 有限时间的临床教学策略

2.4.1 ED STAT ED STAT（Strategies for teaching any time随时教学策略）既是一种程序又是一种助记符（一种组织常用基本要素的方式）[6]。ED STAT 有两个阶段。初始阶段包括设定期望值（E，expectations）和评估学生（D，diagnosing）。当教育者在与学习者互动中采取这些关键措施时，既可以提高效率，又可以提高实用性。通常当这些步骤执行得很好时，其余策略就可以轻松实施。第二个阶段是构成教学的各个环节，包括组织实施（S，setup），明确的教学点或规则（T，teaching），评估和提供具有建设性的反馈（A，assessment）以及病例示范和临床实践等，而教师是确保每一步都能有效实施的关键（T，teacher）[2]。

2.4.2 一分钟导师/五步法“微技能”模型 因为在临床环境中可用于教学的时间很短，所以临床教学的五步法“微技能”模型（five-step miroskills model）通常也被称为一分钟导师（one-minute preceptor）。五步法“微技能”模型的要点是利用了简单的离散教学行为或“微技能”，主要包括：①询问目前状况；②探索可能的机理，③传授相关的基本原则；④鼓励或提供正面反馈的知识；⑤纠正错误。该模型是临床教学中最常用的教学框架，应该积极推广[2，7-8]。

2.4.3 SNAPPS SNAPPS 旨在以动态方式鼓励诊断推理和临床思维。SNAPPS 的核心实际上是范式的转变，在此范式中，导师不再扮演关键角色。SNAPPS 与一分钟导师类似，它是一种便于记忆的缩写，包括对患者的病史和症状进行总结（S，summarizing），将鉴别诊断缩小（N，narrowing）到两个或三个最大的可能性疾病，通过对比相关的可能性进行鉴别分析（A，analyzing），对不确定性问题向导师进行咨询探讨（P，probing），根据患者状况做出诊疗规划（P，planning），最后选择（S，selecting）一个案例相关问题进行进一步的自主学习[2，7，9]。

2.4.4 “米妮姨妈”教学模型 “米妮姨妈（aunt minnie）”的教学模型侧重于快速识别模式。在此模型中，受训人员查看患者，获取简短病史，进行真实的体格检查，然后对可能的诊断做一简短的汇报。教师评估患者，对存在的问题做出诊断，并制定诊疗计划。通常，教师会与学生讨论特定案例，并提供有关患者和特定状况的教学细节。这种有效的模型对于急诊科的工作流程来说非常灵活，因为教师可能是在学生到来之前或之后才刚刚查看的患者。这种教学方式让老师和学生对患者的印象都非常深刻，教学效果会非常好[2，7]。

2.4.5 两分钟观察模型 “两分钟观察模型 （two-minute observation model）”是一种非常成熟的教学模型，教师在临床工作中一旦观察到患者的情况正好是学生学习需求的临床知识，抓住机会来组织学生来进行观摩学习。这种模式有利于受训者获得更多具体的临床细节，同时也有助于老师提供指导和获得反馈。这种方法对于病史采集和体格检查的教学非常有效，同时也对沟通能力的教学有类似效果。为了获得更好的学习效果，在遇到特定的病例之前，教师和学习者应先明确在特定交互中重点关注的元素，比如建立医患关系，病史采集，体格检查，或与卫生专业人员、健康顾问或与患者家属进行沟通、讨论等。跟其他以学习者为中心的教学模型一样，教师需要先设定明确的期望值，然后通过对学习者的直接观察，了解其反馈和学习情况[8]。

2.4.6 活力示范 “活力示范（activated demonstration）”是一种教学模型，主要是学习者观摩学习特定的临床教师操作其不熟悉的技能。教师把教学要点先交给学习者进行预习，同时布置一个特定的任务让他们去完成，要求把在整个参与过程中所看到的东西与其期望值进行比较。示范之后，为了活跃教学气氛，教师通常先要求学生描述所发现的情况。然后，大家一起对有关的学习要点进行简短讨论。最后，对所拟定的治疗方案进行检视并做出解释和深入分析[2，8]。

2.4.7 教学剧本 “教学剧本（teaching scripts）”是一种在繁忙的临床环境中为“可教的时刻（teachable moments）”做好准备的策略。“教学剧本”通常是教师针对特定概念或主题预先准备的简洁而高收益课程。为了获得最大效益，需要考虑受训者的水平、患者的临床状况以及所患疾病的转归等来调整教学剧本[8，10]。

2.4.8 看到一个，做一个，教一个 这是一个涉及整个教学过程的教学模型，它要求培训者说明培训过程、观察学生执行任务的情况并提供有关其表现的反馈信息。Huber T 等[11]的研究表明，虽然这种教学模式很适用，但是这种“看到一个，做一个，教一个（see one，do one，teach one）”的传统医学学习方法还是显得有点过于简单。然而，它可以通过各种指南的学习、导师的努力和技术的升级（例如使用医疗模拟器）来改进、提高。

2.4.9 提问-告知-提问 在此“提问-告知-提问（asktell-ask）”模型中，教师需要告诉学生可以在特定阶段通过“我想提供个人反馈”的形式来表达自己的想法。首先，教师要求学生评估其自己的个人表现。然后，教师纠正学生们的表现，点评学习者的自我评估，并提出改进的方案。最后，教育者询问学习者的理解和可能的改进建议。这种策略照顾到了学习者的观点，避免了评判，并提高了终身反思能力[12]。

2.5 急诊科床边教学的有效策略

急诊科是进行床旁教学（bedside teaching）的理想场所，因为大量的患者有助于提高识别疾病的敏锐度；此外，各种不同的病理状态也提供了大量的以患者为中心的教学机会。但是，现在许多医院急诊科人满为患的压力限制了每位患者进行床旁正式教学的可得时间。以下是几种加强急诊医学专业人员进行床边教学的有用方法：①在下一个工作计划之前，计划好教学课程。②了解团队，知道最新目标。③选择最佳的教授时间。④为自己制定一个确实可行的期望值。⑤限制在每个患者身上的教学时间。⑥要有专业精神和榜样作用。⑦谨慎使用苏格拉底法（Socratic approach）（这是一种要求学生和教师共同讨论，互为激发，共同寻求正确答案的方法）。⑧复习和评估。⑨特定的“专职主治医师教员”。⑩教会住院医师如何在床边接受教育[13]。

2.6 选择ENGAGE 多层次学习者的教学策略

①每个人都教 （everyone teaches）：所有团队成员（医学生、实习生、高年资住院医师、研究员、内部专业技术职员和家庭成员等）都应参与日常学习。②新颖主题（novel topics）：配对或成组的形式查阅新的指南、文献和方案。③指导（guide）：给出明确的医学人文、专业知识、沟通技巧和诊断偏倚的指导方案。④天天向上（ascend the ladder）：根据每个学习者的预期知识库对每个团队成员进行有针对性地提问，以分享各自的认知和理解，最终达到共同提高。⑤组内分组（groups within group）：配对或成组以便完成任务。⑥赋予学习者自主权（empower learners for autonomy）：通过给每个学习者分派适合其水平的培训任务来培养所有团队成员的自主权[14]。

2.7 成人学习的适用原则

由于急诊科内的教学对象主要是由成人学习者组成，因此在临床教学中必须考虑成人学习的适用原则（applying principles of adult learning）问题。成人学习的适用原则包括：反馈需求、反思需求、明确的目的（目标）、有意义、相关性、学习参与性、清晰的期望值以及学习的自愿性等[15]。

2.8 教师发展

提高临床教师的教学理论和技能水平有助于提高教学质量和专业职责。Steinert Y 指出[16]，持续的教师发展和固定的指导关系有助于临床教师的教学水平的提高。

3 讨论

急诊科因其独特的医疗环境本来应该是一个良好的学习环境；但是，客观的实际情况往往会给急诊科的临床教学带来很多不确定因素。教职员工一方面要满足急诊科中众多学习者的需求，另一方面还要应对一系列具有挑战性和不可预测性的临床工作。除了急诊科的住院医师以外，还有大量的医学生，这对临床医师的教学提出了更高的要求。急诊科的临床教学既有收获，又有挑战，但是，只要能充分利用不同的教学策略，就可能成为高效率的教师。值得注意的是，某些策略仅在某些特定情况下有效，这就要求在实施过程中需要具有灵活性和创新性。为了最大程度地让医学生获得学习的机会，教师必须注意识别这些可利用的教学时间，然后使其与学习者的需求相关。就教学而言，即使时间很短，也可以为受训者提供重要的学习机会，让其获取知识和技能[8]。因此，教师队伍的发展对于实现上述目标的作用非常必要。事实上，赋予教师更多的教育权限也是实现其社会责任的需要。

4 局限性

该研究对急诊科临床教学的策略做了总结，为急诊医学的教学提供了参考，但也存在一定的不足，具有一定的局限性。首先，所有回顾分析的研究都是用英语发表的，因此，这可能存在出版物的偏倚。其次，没有对每篇文章的质量进行评估，无法确认每篇文章的优劣性。这在将来的分析总结中应当注意避免。