DRGs 付费方式改革对医院经济运行影响的探讨

金凤，夏文斌，赵阳

清华大学附属垂杨柳医院经济管理部，北京 100022

近年来，随着“三医”联动改革的深入推进，医保支付体制改革箭在弦上，中共中央国务院《“健康2030”规划纲要》中提出，要全面推进医保支付体制改革。各地区现行的医疗服务支付方式，如单纯的按服务项目、服务单元、病种、人头或总额预付方式也存在不同程度的弊端，也已经不能适应医改的新要求。医疗服务支付方式将逐步从单纯的按服务项目、服务单元、病种、人头及总额预付方式转变成为“按疾病诊断分组（diagnosis related groups，DRGs）为主的多种方式相结合的复合式支付方式已成必然。在支付模式根本性转变的情况下，公立医院的管理模式和运行机制将面临着巨大的挑战，如何优化资源配置，诊疗服务流程，加强内部精细化和内涵管理，推进现代医院管理制度的落地，适应新的支付方式的转变是摆在公立医院面前亟需解决的重大课题。

1 DRGs 付费的定义

诊断分级相关组(诊断相关组，DRGs)为“按诊断相关组垫付”，即主要指患者的年龄，疾病诊断，并发症，治疗方式，疾病严重程度及转归，将疾病诊断分为组；医疗机构与医保中心通过协商，合理确定各疾病诊断相关组的支付标准，医保中心按规定标准支付医院相关费用，即医疗保险参保人在医院住院后，只要确诊疾病诊断后归入相应疾病诊断组，治疗疾病所发生的费用也会随之确定。

2 DRGs 付费的意义与必要性

目前，我国医疗保险费用结算办法按支付方式分为：按服务项目支付、按服务单元支付、按病种支付、按人头支付及总额预付等。

2.1 不同支付方式的利弊

各种支付方式的优点和缺点是评估围绕两个核心品质因素的风险和医疗保险基金。

按服务项目支付利在于：能调动医务人员的积极性，服务质量相对较好。弊在于：①刺激医疗机构提供过多医疗服务，医疗费用的增长难以控制；即使在服务单价确定的情况下，医疗管理机构仍能通过不断增加企业服务量来提高我国医疗费用。②需要对医疗项目进行逐项审核，管理相对成本较高。③价格医疗和科学项目难准确判断。④易发展高精尖的医学科技，易忽视常见病的防治。

按服务单元支付利在于：能够引导医疗机构控制平均住院日与次均费用。弊在于：①按照服务单元支付与医疗机构提供的服务人次成正比，容易刺激医疗机构分解诊疗，增加就诊者门诊就诊次数，延长病人住院天数。②由于支付标准统一的，相对固定，容易诱发减少医疗机构提供必要的医疗服务，推诿重病。③影响医保机构获取关于中国医疗技术服务企业利用与费用支出的信息。

按人头支付利在于：结算方法简单，易于操作，能减轻医保机构的管理成本，提高了医生主动控制成本的意识。弊在于：①可能会诱使医疗机构选择低风险人群，推诿疑难危重症患者。②医疗机构工作积极性下降，甚至可能会出现医疗质量的下降。

总额预付利在于：激励医院主动管理与控制成本和费用，简化了结算程序，降低了管理成本。弊在于：①合理确定预付标准相对比较困难。②相对粗放式的管理方式，促使医疗机构降低不合理的医疗服务供给。③削弱市场作用，影响医疗机构经营效率；降低了医疗机构人员的工作积极性。

2 按疾病诊断组（DRGs）支付的可行性

DRGs 付费主要针对患者住院的医疗费用，即对某个疾病从确诊入院后经检查、诊断、治疗到治愈出院等多个环节产生的医疗费用，限定其最高费用支付标准。是通过统一的疾病诊断编码分类确定定额支付标准，达到医疗资源利用的标准化，也就是医疗机构的资源消耗与其治疗的住院患者数量、疾病的复杂程度及劳动强度成正比。由于截至目前对DRGs 付费的研究时间还相对比较短，人们对DRGs 付费的认同还需要一段时间，而且实施DRGs 付费的技术要求相对较高，因此目前我国采取DRGs 付费的病种范围相对较窄，主动和被动采用DRGs 付费的医院数量也不多[1-3]。

20 世纪70 年代，美国应用DRGs 用于费用控制，随后陆续被其他国家引进。目前，全球有超过40 多个国家和地区，采用按病种付费的控制医疗费用，按病种付费是公认的世界上较为先进的支付方式之一。DRGs 是通过一个统一的疾病诊断分类确定定额支付标准，达到提高医疗信息资源开发利用的标准化。有助于激发医院不断加强医疗质量管理，迫使医院主动降低成本，缩短住院时间，减少诱发支付，有利于控制医疗费用。

目前，开展DRGs 支付的主要疾病是常见病和多发病。该类疾病诊断相对明确，各医疗机构诊断相对统一；治疗手段及治疗过程相对一致，治疗效果比较显著。

3 国家及北京DRGs 付费工作的进展

2019 年5 月20 日全国医疗保险局颁发等部门“关于印发全国城市名单的试点付费诊断相关组”，深化医疗保险付费方式改革，加快全国推广试点与工作相关的疾病诊断组（病种付费）支付，国家按病种付费，以根据形势的预各省（自治区，直辖市）支付国家试点工作组申报国家参加了按病种付费的支付试点，确定了30 个城市作为全国试点城市支付病种付费，并力争三年在全国范围内推广内完成试验。全国范围内，很多城市都在不断探索和试点过程中[4-7]。

北京市作为此次DRGs 付费的试点城市问题之一，早在2004 年，北京市人力资源社会保障局、北京师范大学医学部与北京市医院信息管理技术协会分别启动科研课题主要研究人员工作。2006 年，北京市卫生局牵头，在政府多部门参与，负责推广的DRG-PPS 实施。此后，DRGs 主要应用医疗服务绩效评价。在2012 年，直接在北京三级医院的部分下这种权威是支付列入成本按病种付费试点108 发病人群。2013 年，北京市卫生局运用DRGs 对全市医疗机构住院服务进行绩效评估，主要从“能力、效率、质量与安全”等不同维度进行。2018 年12月1 日开始，医疗保险选择的北京市统计局城市的36 个医院按病种付费支付的试点，估计312 周的疾病。为全面推进DRGs 支付制度改革试点工作奠定了良好基础。

4 DRGs 付费对医院经济运行的影响

4.1 促使医院提高服务效率、提升质量和技术能力

随着病种付费的支付制度改革，就会导致医院和提高管理水平和医疗服务效率，不断提高医疗技术能力的质量，减少并发症，医院感染事件，提高医疗人力资源和有效利用床的效率在服务。

4.2 促使医院主动控制医疗费用快速上涨

随着DRGs 支付制度改革的推进，在“收支平衡，略有结余”原则指导下，“结余留用、超支分担的激励”绩效手段起到了很好的作用。提升医院和医务人员的积极性，从而达到控制医疗费用增长的目的。

4.3 促使医院主动增强成本控制意识

医保支付总额的控制方法，通过开大处方和不必要的检查，对抑制医院诱导的需求，降低药品成本在医疗费用总额中的比例有一定的效果。医院还将主动加强检验，检查，手术和治疗的管理，控制辅助药物和高耗材类医疗设备的合理使用。突出两个合理规范用药要求，也适应医药卫生体制改革的要求，势必推动医院的发展模式。

5 医院应对DRGs 付费挑战的对策建议

5.1 优化资源配置

目前，医疗市场竞争激烈、卫生人力资源分配不均衡，医院如何提高我国医疗技术服务管理能力和效率，加强医疗成本的费用管控，如何减少卫生资源的浪费，已经可以成为医院能否在医疗市场竞争中获得国家发展的关键问题所在。在医疗费用固定的数额，医院只能节省成本，提高工作效率和医疗服务质量，降低不合理的费用，以达到提高医院的经济效益和社会效益的目的。

5.2 加强质量管理

医疗质量是成本控制最有效的手段，不断提升医疗质量，临床路径管理是一个非常重要的工具。临床路径是以患者为中心，以疾病诊疗规范为依据，以治疗效果为导向的规范化医疗护理工作流程；它可以缩短住院时间的平均长度，降低不合理的费用;提高医疗质量，确保医疗安全，减少错误和事故的发生，提高患者满意度。而提高医疗质量，促进医疗资源合理利用，提高医院竞争力是非常现实和重要的。在DRGs 付费中，病案归档的及时性非常关键，24 h 病历归档管理；病案首页的规范性和完整性，直接影响了DRGs 的分组结果，需要加强病案首页规范填写培训和考核[8-10]。

5.3 加强成本控制

医药分开，探索和逐步建立医疗机构科学合理的收入补偿机制在北京是很重要的。主要可以通过医疗机构补偿方式改变，取消药品、耗材加成，开展药品集中采购、京津冀医用耗材政府采购的方式，增设医事服务费、规范调整医疗服务价格（提升能够体现技术劳务价值的项目、降低大型检查的价格）等措施。

5.4 加强绩效考核

为进一步深化公立医院改革，推进现代医院管理体制建设，通过绩效考核，推动三级公立医院由规模扩张向质量效益，由粗放行政管理向全方位绩效管理转变，促进收入分配更加科学公平，实现效率和质量提升，推动公立医院综合改革政策落地见效.

5.5 加强信息化建设

建立完善的电子病案系统，实现病案首页信息的自动提取和保存，保证病案首页信息的准确完整性，不断加强病案信息质控，提高病案的质量和内涵；建立基于DRGs 的医疗绩效评价信息系统，为医院应用DRGs 进行科学管理提供系统支持；建立相应的信息反馈控制系统，方便各参与者及时监控和干预；实现DRGs 管理系统与医院现有的单病种质控系统、临床路径系统、感染系统、药品预警系统的整合与提升。