公立医院薪酬制度改革中的同岗同薪问题研究

张盛，高璐

1.天津市口腔医院人事科，天津 300041；2.天津体育学院，天津 301617

2017 年为落实党的十八大和十八届三中、五中全会关于研究建立适应行业特点的公立医院薪酬制度精神，落实全国卫生与健康大会的有关要求，人社部、财政部、原国家卫生计生委、中医药管理局印发《人力资源社会保障部财政部国家卫生计生委国家中医药管理局关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）。《指导意见》指出“适当提高低年资医生薪酬水平，统筹考虑编制内外人员薪酬待遇，推动公立医院编制内外人员同岗同薪同待遇。”在随后的试点过程中，试点公立医院将薪酬改革的重点放在优化薪酬结构、发挥绩效工资的激励作用方面，对于“同岗同薪同待遇”的改革关注极少。然而，近年来因公立医院同岗不同薪的问题曾多次引发社会关注。2010 年4 月，中南大学湘雅一医院近300 名合同制护士聚会，要求医院实行与编制护士相同的薪资福利待遇。2018 年10 月，湖南省人民医院马王堆院区209 名聘用护士集体抗议医院将其合同关系交由第三方劳务公司管理或一次性退职处理。“同岗同薪同待遇”是公立医院薪酬制度改革的要求，也是医院发展中必须要解决的问题。由身份导致的待遇差异，既不合法也不合理，还将导致医务人员隔阂，最终影响公立医院的运行效率，导致医疗质量和服务水平的下降。因此，对于公立医院“同岗同薪同待遇”的问题有必要进行深入的研究。

1 同岗不同薪现象产生的原因

在研究“同岗同薪”问题之前，应该对“同岗同薪”的内涵进行明确。现实中，“同岗同薪”与“同工同酬”经常被认为是一样的。实际上，两者有较大的差别，“同岗同薪”的内涵比“同工同酬”的范围更加广泛。“同工不同酬”的现象是基于劳动关系的不同，而出现的正式员工与被派遣劳动者之间的报酬差异。而“同岗不同薪”的现象不但包括“同工不同酬”的范围，而且还表现为非劳动关系的年资、职称、职务等原因造成的同岗不同薪。除两者的范围不同以外，“同工同酬”是《劳动法》的要求，是一个法律问题。而“同岗同薪”不完全是法律问题，更多是基于政策的管理问题。

同岗不同薪问题是在我国事业单位用人方式从计划经济向市场经济转变的特定历史时期中产生的。其问题的根源在于事业单位的双轨制用人方式。由于医疗行业是劳动密集型行业，所以该矛盾在公立医院所涉及的人员数较多，矛盾表现较为集中。

当前，公立医院职工以身份不同可分为两类。第一类属于有事业编制身份的聘用制人员；第二类是没有事业编制，但具有劳动关系或派遣关系的合同制人员。两类人员由于法律关系的不同，其管理方式和薪酬制度也不一样。聘用制人员与公立医院按照《人事部关于在事业单位试行人员聘用制度意见的通知》等相关政策签署聘用合同，享受统一的事业单位人员薪酬制度。合同制人员与公立医院按照《劳动法》《劳动合同法》签署劳动合同，按照法律规定和劳动合同约定享受薪酬福利待遇。

由于双轨制的存在，聘用制人员与合同制人员的薪酬制度体系不一样，故此两类人实际享受到的薪酬福利必然存在差别。从当前的实际薪酬水平来看，公立医院聘用制人员的平均薪酬水平要高于合同制人员的平均薪酬水平。有学者调研发现，两类人员收入差距较大，如陕西省延安市安塞区2016 年区级公立医院编内人员（聘用制人员）人均工资83 972 元/年，编外人员（合同制等人员）人均工资仅为25 039 元/人[1]。但在具体薪酬福利项目上，聘用制人员不一定优于合同制人员。例如，在延长工作时间方面，《劳动法》规定了延长工作时间的上限以及支付延长工作时间报酬的具体方式。而聘用制人员并不享受以上待遇，尤其对于公立医院的医务人员而言，其加班均属于无偿工作。此外，在妇女保护方面，《劳动法》规定“不得安排女职工在哺乳未满一周岁的婴儿期间从事国家规定的第三级体力劳动强度的劳动和哺乳期禁忌从事的其他劳动，不得安排其延长工作时间和夜班劳动。”在此方面，聘用制医务人员却没有法律层面的保护。

此外，聘用制员工之间也存在同岗不同薪的现象。例如，相同工作岗位，由于技术职称不同薪酬待遇差别较大的现象在公立医院较为普遍。现实中还存在着因人设岗、干部能上不能下、待遇能升不能降的潜规则，因此部分高级职称人员主动转岗到后勤、行政等岗位，享受着高薪待遇却承担着简单的工作。

在宏观层面上，同工不同酬的现象是由于事业单位用人制度所造成的。公立医院的聘用制人员受到编制人数的限制[2]。但在编制人员无法满足工作需要的时候，就需要吸收合同制人员作为有效补充。在微观层面上，公立医院出于降低成本的考虑，主动在后勤、行政、护理等工作岗位上大量使用合同制人员。近年来，一些公立医院也开始在医师岗位上招聘合同制人员。综上所述，事业单位用人制度的局限和公立医院降低人力成本的追求共同造成了同岗不同薪问题的根源。

2 公立医院同岗不同薪的不利结果

同岗不同薪现象在公立医院中已经存在了相关长的一段时间。自20 世纪末开始，合同制员工进入公立医院开始，该问题就一直存在并被关注。近年来，随着我国医疗服务需求的不断提高，由同岗不同薪所引发的不良后果也正在显现出来。

2.1 导致员工凝聚力下降，公立医院运行效率降低

同岗不同薪以外，还表现为不同待遇，如在年节慰问、员工培训，职业发展等方面都存在不相同的情况。然而，医疗工作是需要医药护技等多位专业技术人员协同完成的工作。在一个诊疗行为中的医务人员，或者同是护理人员，却享受不到相同的薪酬和待遇，必然会影响到低薪酬人员的心理状态，导致其感觉不公、工作积极性降低，对医院缺乏归属感和认同感。此外，在相关研究中已经发现，在公立医院中聘用制员工和合同制员工会因身份差别而形成不同的利益群体[3]。利益群体的出现会使员工之间的凝聚力与合作效率降低，进一步会影响医疗和服务质量的水平，最终导致公立医院运行效率的降低。

2.2 导致员工稳定性较差，人才流失风险大

同岗不同薪不同待遇的现象会导致员工的归属感降低，在缺乏长期职业发展保证的情况下，员工对于难以稳定，容易导致人才流失。在公立医院医师和护士群体中，因无法获得聘用制身份而离职的情况较为多见。离职医护人员以中青年合同制人员为主。虽然招聘合同制医护人员较为方便，但将新员工培养成为具有一定临床经验的医护工作者需要较长的时间。而培养过程完成后，新一轮的离职又会开始。尤其在三甲医院这种情况比较普遍，大量具有一定临床经验的医护人员到下级医院或民营医院以谋求更好的薪酬福利待遇。从宏观上看，这种人才流动是好的，可以提升中国整体的医疗技术水平。但对于特定公立医院而言，其人才结构难以保证，对技术质量会产生不利影响，人员招聘和管理的成本增加。

2.3 导致聘用制员工缺乏危机感，工作积极性不高

同工不同薪不同待遇所引发的不利结果不是只表现在合同制员工一方。相反，聘用制员工也会产生不利于公立医院发展的情况。这些情况还是基于事业单位“铁饭碗”的管理制度和文化传统。虽然近年来事业单位改革一直在进行，打破“铁饭碗”、实行聘用制的政策一再出台。但在公立医院等事业单位内部，传统的事业单位用人氛围依然没有根本改变，事业编制是护身符一般情况下不能辞退。因此，工作不积极，泡病号吃老本等现象在公立医院依然存在，各医院只是具体情况不同而已。例如，在同岗不同薪较为严重的护理岗位，生育休假是个比较突出的问题。聘用制护士在享受产假和哺乳假后，可以继续休病假在家照顾孩子，其代价是工资待遇减少以及不计算工龄等，但工作岗位不会失去。而合同制护士如休病假在家时间过长，将面临辞退或不再续签合同的后果。这种差异导致了聘用制员工整体缺乏安全感，工作积极性不高。

2.4 导致面临法律纠纷的风险增加

同工同酬是《劳动法》的强制性规定，违反将承担法律责任。同岗同薪同待遇虽不是法律规定，但缺乏普遍认同的合理性。近年来，合同制员工起诉公立医院要求缴纳社会保险和公积金、享受同工同酬的案例屡见不鲜。此外，聘用制员工以未支付延时加班报酬为由起诉公立医院的案例也有发生。由此可见，在依法治国、依法治院的过程中，同工不同薪不同待遇的现象将为公立医院带来更多的法律风险。此外，随着从严治党和信访监察制度的完善，由同工不同薪所引发的信访案件也在不断增加。

3 公立医院同岗同薪同待遇的实现路径

公立医院实行同岗同薪同待遇的阻力主要来自于制度和经济两个方面。两者虽然相互关联并互相作用，但根源在于经济，制度限制只是表象。制度层面随时可以修改，然而现行制度没有修改的根本原因还是在于无法解决钱从哪来的经济问题。公立医院薪酬制度改革看似只是公立医院范围的问题，甚至仅是公立医院人事部门的问题，但实际问题要复杂的多，是涉及到公立医院管理体制改革、事业单位人事制度改革、财政补贴、行政文化等多方面相交织的问题。因此，实现《指导意见》中“同岗同薪同待遇”的要求应该还需要一段较长的时间，还一系列综合性改革。为此简单提出几条政策性建议。

3.1 合理划分行政部门与公立医院的权责，落实公立医院法人主体地位

目前，事业单位机构改革正在进行中，公立医院人事管理制度也将迎来改革。从目前改革的方向来看，行政部门进行总量控制，公立医院内部事务自主管理的模式势在必行。然而，在具体事项上，行政部门与公立医院的职权划分并不明确。例如，目前聘用制员工的工资构成及基本工资数额是由省市人力社保部门统一规定，但也有专家提出行政机关没有必要对此统一规定，而让公立医院自行决定即可。那么在具体事项上的职权划分需要通过制度进行明确。只有理清行政机关和公立医院各自的职责边界和内容，才能从根本上扫清政策性障碍，实施基于特定公立医院的同岗同薪同待遇。

3.2 建立现代医院管理制度，规范岗位设置，完善绩效考评体系

公立医院落实法人主体资格，实施有效管理的前提是要建立现代医院管理制度。行政机关不敢下放权力的一个重要原因是基于历史上“一放就乱”的教训。在没有成熟的管理制度的情况下，赋予公立医院过多的自主权容易产生管理的随意性，甚至导致“一言堂”、权力寻租等违法违纪问题。因此，建立现代医院管理制度，提高管理水平，是保证公立医院可以科学、民主、合理的自我管理的前提。在人事管理方面，完善岗位设置，因事设岗、因岗定薪、以劳定酬，并实施有效的绩效评价，才是实现同岗同薪同待遇的制度性前提。目前，已有试点医院在尝试做此类改革。例如广东惠州的试点医院在奖励性绩效中自主设立延时加班补助、值班补助、夜班补助、急需紧缺岗位补助、有毒有害补助等子项目，以体现岗位的同待遇[4]。

3.3 适应改革新常态，做好减量改革

党的十八大之后，中国进入新常态阶段。公立医院薪酬制度改革正是处于新常态之中。因此，在改革方式上会与以往的方式有所不同。关键的不同在于，实现同岗同薪同待遇可能需要做好减量改革的准备。自改革开放以来，中国经济高速发展。以良好的经济水平为保证，事业单位改革都是以增量改革为主，以不触动现有利益为代价化解改革阻力。然而，随着中国经济发展增速的减慢，公立医院回归公益性的改革方向，公立医院人事改革将很难在增量上做文章。行政部门和公立医院管理者必须面对减量改革的问题。在讨论公立医院薪酬改革时，“钱从哪里来”是一个无法回避的问题。《指导意见》给出的方案是“公立医院薪酬制度改革试点工作所需经费，通过原渠道解决。”所谓“原渠道”是指资金来源不变。虽有学者[1]认为财政补助或经营性收入会增加，但笔者持相反意见。在整体经济增速放缓的背景下，公立医院的资金收入总量不可能大幅增加。故此，对于公立医院现有的薪酬总量进行重新分配是无奈的选择。薪酬的重新分配就意味着对于某些人或群体要做减量改革，他们的现有利益会受到影响。甚至可能让那些吃空饷、泡病号的人要失去他们的工作。行政机关和公立医院管理者应直面矛盾，避免好人主义、杜绝拿着公共利益送人情、别给自己找麻烦等不担当、不作为的思想。有些人担心改革的力度过猛，会造成社会的不稳定。然而，相比于20 世纪90 年代末的国有企业改革，大量国企工人下岗都没有引发社会动荡。今天的中国已经建立了更加完善的社会保障体系，就业保障体系，因此公立医院薪酬制度改革根本不会造成社会动荡，反而会提高公立医院的效率和医疗服务水平。

3.4 鼓励非公立医院发展，鼓励人员合理流动，运用市场手段倒逼公立医院同岗同薪同待遇

同岗不同薪不同待遇虽然是由人事管理政策所导致的问题，但其也是员工与公立医院双方博弈的自然结果[5]。长期以来，我国的医疗服务业被公立医院所垄断，缺乏市场机制。因此，缺乏医务人员价值的市场形成机制。如果能建立起基于市场调节的人力价值形成机制，那么同岗不同薪的员工可以向其他医疗机构流动。这种机制的形成是建立在人员自由流动的基础上的，因此，必须鼓励非公立医院的发展，让人才有地方去。从而在流动中为人才定价，在流动中体现人才的价值。