等级医院创建推动医院可持续发展

刘洪庆

沂南县妇幼保健院检验科，山东临沂 276300

等级医院评审是评价医院综合服务能力与水平的重要手段，全方位、多层次、多角度，涵盖医院管理各方面的评价体系[1]。2016 年国家卫生计生委启动新一轮妇幼保健机构等级评审工作以来，颁布了《三级妇幼保健评审标准实施细则（2016 年版）》[2]，该院高度重视，周密部署，迅速行动，整体推进，以医院等级医院创建为契机，全面贯彻落实科学发展观，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务宗旨，坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的工作方针，完善医院内涵管理，规范医疗服务行为，提升医院服务水平，提高医疗质量，保障医疗安全，促进医院科学化、规范化、标准化建设和可持续发展，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务。经过全体员工的不懈努力于2019 年9 月顺利通过了省级评审工作，成功晋升“三级乙等妇幼保健院”，现报道如下。

1 医院基本概况

沂南县妇幼保健院始建于1953 年，历经60 多年风雨沧桑，目前已成为全市综合实力最强、服务量最大的县区级妇幼保健院，是国家级爱婴医院、中国妇幼保健协会理事单位、山东省妇幼保健协会常务理事单位、山东省妇幼保健院集团成员单位、山东大学齐鲁儿童医院合作医院、临沂市妇幼医联体成员单位，是全国妇幼保健机构中医药工作示范单位、山东省儿童早期发展示范基地，是枣庄科技职业学院、山东省临沂卫生学校教学实践医院，临沂市“120”急救分中心，全县急危重症孕产妇和新生儿救治中心，全县残疾儿童康复中心。

医院占地面积3 万平方米，建筑面积2.8 万平方米，拥有职工540 人，卫生专业技术人员475 名，其中高级职称专业技术人员56 名，硕士研究生4 名；编制床位300张，开放床位337 张，妇产科、儿科床位占比为85.16%；配备荷兰飞利浦1.5T 核磁共振、德国西门子16 排螺旋CT、美国GE 高档彩超、德国卡尔史托斯全高清宫腹腔镜、胃肠数字机、德国Drager 呼吸机、麻醉机、全自动大型生化分析仪等国内外先进设备100 余台。医院先后荣获“全国妇幼卫生工作先进单位”“全省卫生工作先进集体”“全省妇幼保健工作先进集体”“山东省妇幼健康服务示范县”“省级巾帼文明岗”“振兴沂蒙劳动奖状”“临沂市三八红旗集体”“沂南县文明示范单位”等荣誉称号。

2 创建工作筹备情况

2016 年妇幼保健机构等级评审细则标准下发后，该院成立了等级评审工作领导小组，抽调精干力量成立“等级评审创建”办公室，具体负责评审工作，使医院创建工作在组织上得到了保证和落实。同时制定了医院《三乙工作实施方案》和《考核办法》，召开了全院“等级评审”动员大会，明确了工作目标，部署了工作任务。创建期间召开各类专题部署会16 余次，安排落实创建工作计划和安排，全院动员，人人参与，形成“全院上下一盘棋”的良好氛围。工作中，参照评审标准6 大部分中的每一条细则进行逐条分解，落实到科室（部门），通过培训和学习熟悉掌握标准要求，制订工作方案。医院多次派人外出参加国家、省级培训班，学习评审标准，把握医院评审工作方向，并在院内多次组织培训学习。期间邀请知名专家来院指导6 次，组织外出学习5 次，开展自评3 次。整理印制规章制度、流程规范、诊疗规范、应知应会等资料，共计20 余册，组织各级各类人员培训考核40余次。通过反复自查、改进，使医院评审工作逐渐趋于完善和达到标准要求。

3 创建成效

通过系统学习、理解、落实等级评审标准，深刻领悟了持续改进的管理理念，掌握了科学的管理方法，质量管理工具在工作中得以灵活运用，成为提高医疗质量、提升服务品质、深化管理内涵的有效抓手。

3.1 增强了团队凝聚力和战斗力

①领导班子高度重视创建工作，带着任务到一线，发现问题在一线，解决问题在一线，整改提升在一线，提高了工作效率，班子作风建设进一步增强，职工认同感进一步加强，形成决策层、控制层、执行层各司其职，守土尽责的良好局面。

②实行标准化建设，设置了孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部（含计划生育技术服务部）3 大业务部，实现了临床与保健的深度融合。组建了综合管理服务部、医疗保障部、护理院感部、人力资源部职能业务支持部，为3 大业务部提供强有力的支撑。各部之间相互交融，通力配合，共抓落实，有效监督，工作推进更顺畅、更高效。全院上下紧紧围绕“一切为了妇女儿童健康”的服务宗旨，严格执行妇幼卫生工作方针，扎实推进等级复审工作，复审创建过程，使该院的团队凝聚力和战斗力得到极大提升。

3.2 健全了质量与安全管理体系

①强化组织领导。建立并进一步完善了质量与安全管理委员会，院长为第一责任人，下设11 个委员会，定期组织召开各委员会会议，着力加强质量与安全管理，对重点部门、重点环节定期检查与评估，确保全院质量与安全[3]；确保质量监督有标准、整改有痕迹、效果有评价。

②加强落实督导。制订了《督导意见书》及《督查问题反馈表》，各职能部门实行月督导检查，质管办每月编辑《全面质量安全管理与持续质量改进工作简报》公布督查情况，推进质量持续整改，形成了闭环式管理。

3.3 促进了保健与临床的深度融合

①3 大业务部的成立，实行大部制管理后，部长统筹协调调度安排部内人员和工作，使得辖区保健、临床业务、保健业务有机融合，既提升了保健服务质量，又带动了临床业务发展，相得益彰。建立部门联席会议制度，协调部与部之间工作。

②成立了辖区妇幼健康业务质量管理委员会，社保科履行指导、检查、考核、评价和监督职能。社保科定期组织召开乡镇妇幼保健和计划生育工作人员例会，反馈调度安排工作，培训相关业务，提升基层妇幼人员群体保健能力，辖区妇幼健康服务工作的加强，有效带动了临床业务的发展

3.4 提升了医疗保健服务品质

3.4.1 孕产保健管理 孕产保健系统化管理。积极贯彻全生命周期健康理念，强化了孕前、孕期、产时、产后一体化管理模式，为孕产妇提供全孕检周期的医疗保健服务，住院科室积极开展临床途径管理工作[5]。预防出生缺陷管理从免费婚检、免费孕前检查开始，积极进行优生优育健康宣教、开展孕前优生咨询，孕期开展产前筛查、无创DNA 产前检测、孕期胎儿畸形系统超声筛查等项目，有效降低了出生缺陷发生率。产前门诊开设孕期营养门诊、妊娠期糖尿病一日门诊、孕妇学校、孕妇瑜伽课堂、LDR 温馨产房投入使用；产房开展无痛分娩、导乐分娩、陪伴分娩、音乐镇痛分娩，积极推广非药物镇痛分娩，使自然分娩成为产妇首选，近3 年首次剖宫产率、会阴侧切率逐年下降。

3.4.2 儿童保健管理 儿童保健开设了群体保健、生长发育、营养、心理卫生、眼耳鼻喉、口腔保健、新生儿疾病筛查、高危儿管理8 个亚专科。NICU 开展了胃肠外营养、无创CPAP、气管插管呼吸支持、肺表面活性物质INSURE技术等先进技术和设备，急危重症患儿抢救成功率逐年提升。儿童康复科以儿童神经康复方向为主，重点开展婴幼儿早期干预、儿童斜颈、脑瘫、精神运动发育迟缓、智力低下、多动症、抽动症、学习障碍、孤独症及感统失调等的康复诊疗服务，2016 年取得市级儿童康复救助定点资质，2017 年取得省级儿童康复救助定点资质。

3.4.3 妇女保健管理 妇女保健开设了群体保健、生殖健康、乳腺保健、更年期保健、青春期保健、妇女心理等亚专科。生殖健康科与临沂市人民医院生殖健康科共建科室，知名专家定期坐诊，诊疗方案同质化，实现双向转诊，结果互认，提高了诊疗水平，极大地方便了就诊群众。严格计划生育技术服务诊疗和操作规程，坚决杜绝“两非”，规范开展流产后关爱工作，降低了非意愿妊娠及重复流产的发生，保障了女性的生殖健康。

3.5 优质护理、月嫂陪护服务提升服务品牌影响力

①医院建立了三级护理管理体系，实行“以服务对象为中心”的责任制整体护理模式，全院推开优质个性化护理服务，定期组织“护理明星”“优秀护理团队”评选活动，加强对手术室、产房、重症监护室、消毒供应室等重点科室的管理，提升质量，确保护理安全。

②成立月嫂陪护部，医院开办月嫂培训班，培训院内专用月嫂，打造沂南妇幼巾帼月嫂服务品牌，满足产妇月嫂陪护服务需求。目前在院管理月嫂百余名，服务范围辐射至省内外，得到客户高度认可和好评。

3.6 院感预警，助力医疗安全

医院感染控制严格落实《医院感染管理办法》等规章制度，加强了对重点科室、重点环节、重点人群、高危因素的监管，实时监控，做到及时干预、降低风险。手卫生是院感控制的重要措施，创建期间，医院感染管理科通过多次举办手卫生培训讲座、加强日常督查、组织手卫生视频大赛等方式，提高了全员手卫生依从性和正确率。开展现患率调查，实查率100%，今年现患率调查的感染率1.04%。近几年，病原学送检率持续上升，抗菌药物使用率持续下降。

3.7 中医药工作开展取得长足进步

《中医药法》颁布以来，该院大力发展中医药工作，2017 年12 月成功创建全国妇幼保健机构中医药工作示范单位，中医儿科成为市级重点建设学科，小儿推拿、穴位贴敷、中药熏浴等安全、有效、方便的绿色疗法成为特色。中医科采用独特传统中医配方研制中药香囊、中药封包、中药足浴粉，开展脐灸督灸、穴位埋线、中药熏蒸、针灸推拿等适宜技术达30 多项。先后多次组织人员到青岛海慈医院进修学习，全院各科室纷纷开展中医药工作及适宜技术，充分发挥中医药在妇女儿童健康领域中的作用，促进中医药事业全面健康发展。

3.8 服务环境和诊疗流程进一步优化

医院环境建设紧紧围绕“以服务对象为中心”的理念，配套设施齐全，内设标准化手术室、产房、NICU，极大的改善了妇产儿科的住院环境。信息系统增加了预约诊疗挂号系统及分诊系统，实施多种形式的预约诊疗服务，实行中长期预约，预约就诊比例逐步提高。通过公示牌、显示屏、预约挂号系统、全自动一体机、微信支付等方式有效的简化了预约及就诊流程[7]，使该院服务更加完善、规范。独立设置急诊科，实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，提供妇产科、儿科“24 h×7 d”连贯不间断的急诊服务，保障患者获得连贯医疗服务。

3.9 行政管理和后勤保障更加专业

医院按照现代医院管理制度要求，积极推进精细化管理、6S 管理体制，建立了较为完善的综合绩效考核体系，综合管理和保障能力显著提升[6]。总务后勤开展药品、物品下送服务，实行巡检维修服务，医学装备能够实现全院应急调配。医院通过职代会、内网、网站、宣传栏等多种形式畅通院务公开渠道，动员职工充分行使民主权利。服务对象满意度电话回访、微信平台、医院网站作为收集社会评价的重要途径，多角度收集社会评价，评价结果通过医院内网反馈等方式督促整改，并纳入绩效管理[7]。

3.10 突出文化建设引领，凝聚精神动力

在六十余年的奋斗历程中，经过几代人的奋斗探索，逐步积淀形成了独具特色的妇幼文化，厚德、博爱、团结、奋进，正是有了这种文化的熏陶和激励，才取得了一个个可喜的成绩。利用院报、医院网站、微信平台等载体展现医院精神气质，大力宣扬医院文化。

4 小结

以等级创建评审为契机，强化管理、考核和监督，可有效提升医院管理水平，针对问题寻根溯源，查漏补缺，积极整改，有助于实现医疗质量的持续改进，提升全县妇幼健康服务质量和服务水平。