呼吸道感染性通气治疗的研究最新进展

天津市第二医院呼吸内科 （天津 300193）

内容提要： 机械通气治疗2d后发生的下呼吸道感染临床将其称为VARI（呼吸机相关性下呼吸道感染)，VAP（呼吸机相关性肺炎）和VAT（呼吸机相关性气管支气管炎）是其主要表现。目前临床对于VAT和VAP较难做出区分，VARI通常表示存在感染情况，应及时进行抗生素治疗。本文将对VARI的发病机制、微生物诊断进行分析，进一步明确定植和感染，降低VAP、VAT的发生率。

机械通气是临床应用频率较高的辅助治疗手段，能有效改善患者呼吸状态。但治疗过程中由于多种因素影响，易引发下呼吸道感染，临床将其称为呼吸机相关性下呼吸道感染（Ventilator-Associated Respiratory Infection，VAIR），而其中又包括呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）和呼吸机相关性气管支气管炎（Ventilator-Associated Tracheo-Bronchitis，VAT）。VAP是通气治疗中最为常见的感染情况，若不及时采取早干预措施，甚至导致死亡，严重威胁患者生命安全[1]。现阶段临床缺乏对VAP和VAT的诊断标准。本文将对VARI的发病机制、临床鉴别诊断以及微生物诊断进行分析，进一步明确区分定植和感染，合理选择治疗措施，降低感染对身体的损伤，具体内容如下。

1.流行病学特征

当发生VAP和VAT时，会增加机械通气治疗时间，一定程度延长ICU停留时间、住院时间、提高医疗成本。目前临床上VAT的流行病学资料尚不完善，欧美国家发病率约在2%～9%之间，大约3成左右的患者会逐渐发展为VAP。国内相关报道显示，VAP发病率约在4%～56%之间，病死率较高，在19%～52%之间。VARI的发生主要是由于鲍曼不动杆菌等多重耐药格兰阴性菌所致，同时肺炎克雷伯菌和大肠埃希氏菌也是导致VARI发生的主要致病菌[2]。近年来，越来越多的VARI由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引发，呈逐渐上升趋势。其他厌氧菌、真菌等引发的VARI较少发生。

2.发病机制

在气管导管内部定植的细菌以及胃部的细菌是导致VARI发生的主要原因，机械通气治疗一定程度上增了VAP发生的风险。细菌经气管导管和鼻气管插管进入下呼吸道，部分患者出现细菌定植，进而发展为VARI[3]。发生VARI的机制包含以下几个方面，①建立人工气道，人工气道的建成给细菌提供了进入呼吸道的途径，并且使咳嗽反射减弱，纤毛运动受到损伤。呼吸道无法有效排除异物，加快了细菌的定植。同时人工气道重复操作会对气管黏膜上皮形成损伤，破坏气管黏膜的完整性，对细菌的屏障能力下降，促进了细菌的侵入。②声门下分泌物进入呼吸道，通气治疗时定植于口腔咽喉部的细菌和分泌物以及胃反流分泌物大量聚集于导管气囊声门下的上端部位。细菌经过呼吸道逐渐向远端运动，从导管和气管壁之间的空隙侵入下呼吸道。同时导管又阻碍了分泌物的排出，使细菌在呼吸道内繁殖。③自身防御功能下降，机体的防御能力包括痰液排除和纤毛运动等，以及各类细胞因子的抗体补体防御能力，共同作用后阻挡细菌侵入机体，从而实现防止下呼吸道感染的发生[4]。当机体防御能力下降后，就会引发下呼吸道感染。

3.临床诊断

（1）鉴别诊断，目前临床在VAP和VAT的诊断上有较大困难，通常根据脓性痰液、临床症状以及白细胞计数变化等来做出鉴别，但两者存在较多重叠。但机械通气治疗2d后发生白细胞计数变化、发热、脓性痰液等情况时，基本可以确定VARI，但若要鉴别VAP和VAT，则需要实施影像学检查。通过胸部X片能够看到肺部出现新的浸润影像，基本可以确立为VAP，但需要排除肺结核、肺气肿等疾病[5]。若患者存在上述症状但胸片X片未显示新出现的浸润影像，可考虑为VAT。VAP和VAT在鉴别诊断上存在较多不同，VAP诊断的基础是胸部X射线影像检查显示新出现的浸润影像，当时当患者存在排除肺结核、肺气肿等疾病也很难作出鉴别诊断。现阶段CT技术虽然能一定程度提升VAP的敏感度，但对通气治疗患者易形成较大的辐射危害。

（2）微生物学诊断，由于临床诊断的局限性，临床开始注重微生物学诊断，在鉴别VAP、VAT以及定植上得到广泛应用。准确诊断VAT的价值主要是当确诊为VAT后，立即实施抗菌药物治疗，能够有效预防VAP的出现，明显提升预后[6]。对于疑似VARI患者，早期阶段进行病原学检查具有重要作用，应用药物治疗前应采集痰液标本实施病原学检查。目前常用的标本采集方式有两大类，分别是侵入性和非侵入性，其中侵入性主要包括BAL和PSB，非侵入性主要包括经气管导管内吸引气道分泌物。经气管导管内吸引气道分泌物的优势在于操作简便、成本低、采集速度快，但不足之处是容易受到定植细菌感染[7]。侵入性操作的优势在于检测结果准确，但是操作复杂、成本较高。标本采集完成后可采取革兰染色涂片和定量、半定量方法进行检查。革兰染色涂片价值在于能够快速鉴别分泌物是否为感染，区分定植和感染，选择合理的治疗方案。

4.治疗措施

当患者确诊为VARI后，应立即实施抗生素治疗，若不及时采取治疗措施，会影响预后效果，抗生素开始治疗的时间和病原菌覆盖效果是影响预后效果的主要因素。目前临床对于VAP的治疗基本达成共识，当确诊为VAP后，应根据药敏试验结果进行一周的抗生素治疗。同时在确认病原菌之前，有必要实施广谱抗生素治疗，确认病原菌后及时调整治疗方案[8]。确诊为VAT后，也应该进行抗生素治疗，但目前对于是否采取一周的疗程尚无定论。研究发现将抗生素雾化吸入治疗，能够提升VAT的预后，预防发生VAP，使耐药菌数量减少，延长脱机时间，减低广谱抗生素的使用频率。

综上所述，目前通过临床症状和微生物诊断在VAP和VAT的鉴别上还存在一定困难。采用革兰染色涂片等微生物方式可基本区分感染和定植，进一步明确早期VARI，为尽早使用抗生素治疗提供基础，抑制VAP和VAT的发生，改善预后。