腹腔镜联合胆道镜经胆囊管诊治的应用进展

天津市宁河区医院 （天津 301500）

内容提要： 近年来腹腔镜下经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）的应用越来越广泛，对于胆囊结石合并胆总管结石患者的诊治优势突出，除了具有创伤小、恢复快的特点，还具有医疗效率高、医疗花费低的优势。本文通过介绍该技术的发展历史、手术方法、适应证、禁忌症、优势、临床应用等，使读者对该技术获得充分了解，进而探索出对于肝胆疾病以更合理、更规范的有效治疗。

LTCBDE技术在临床上主要应用于胆囊结石合并胆总管结石患者的诊治，在行腹腔镜胆囊切除术（LC）后，经胆囊管置入胆道镜完成胆总管结石的探查取石，使胆囊结石合并胆总管结石的患者通过一次手术操作获得较为彻底的治疗。在需要胆囊切除的手术患者中，合并胆总管结石者占10%～15%，对LTCBDE技术的需求较大，因此该技术在各大医疗机构正在逐步开展，下面将对该技术的应用进展作一综述。

1.LTCBDE的发展历史

1932年Mirizzi实现了术中胆道造影后，胆道手术逐步开展起来，但是胆道造影不能直视胆管内部情况，不利于胆管内部结石的探查及取出。1970年，自从Shore等[1]报道了利用胆道镜探查胆总管结石的经验后，胆道手术进入了新时代。1989年，LC技术的出现给胆囊结石合并胆总管结石的患者带来了新的治疗模式，但是对于LC术中发现的胆总管结石是目前LC手术的难点。为了应对这一问题，学者们开始尝试经胆囊管途径解决胆总管结石的问题，在1991年、1992年，美国加洲的一所医疗中心分别报道了15例、19例经LTCBDE技术成功取石的经验。2000年，国内李晓阳等[2]首次报道LTCBDE之后，该技术逐步在国内开展，广泛应用于胆结石、胆囊畸形、胆道蛔虫等疾病的诊治。

2.手术操作方法及要点

LTCBDE诊治胆囊结石合并胆总管结石的主要步骤如下[3]：先于腹腔镜下分离出胆囊管和胆囊动脉，辨清胆囊管、肝总管、胆总管的解剖关系，仔细分离胆囊管和胆总管汇合处。若胆囊管内径允许，直接置入胆道镜；若胆道镜置入困难[4]，可用气囊导管或尿管仔细扩张胆囊管，通过充分灌洗首先使胆道镜容易进入胆囊管从而进入胆总管，当发现结石后，应使取石网篮通过胆道镜穿过结石，利用开关网篮抓住结石，取石完成后，置入胆道镜仔细观察确认胆管没有结石并且观察到壶腹部，尽量观察到胆管上端，必要时可行胆道造影检查确认结石已取净。LTCBDE操作技术的难点主要包括[5]：于腹腔镜下操作胆道镜困难、经胆囊管途径不好置入胆道镜、即使经胆囊管成功置入胆道镜也难以完成取石操作等。而针对上述技术难点的突破，一方面可以采用相应的技术手段进行辅助，例如配合应用超细纤维胆道镜或采用球囊或胆道扩张探子扩张胆囊颈管等提高经胆囊管途径的成功率，应用各种胆道镜碎石设备及胆道镜下顺行十二指肠乳头球囊扩张术提高取石成功率等；另一方面在于提高术者的专业技能以及腹腔镜下操作胆道镜的熟练程度。

3.适应证、禁忌症及其优势

LTCBDE技术的适应证为[6]：（1）影像学检查（B超、CT、MRI等）提示胆总管结石，且结石直径≤0.6cm，数目≤2枚；（2）术前MRCP或CT提示胆囊管结石；（3）胆总管扩张，直径0.8～1.0cm；（4）碱性磷酸酶（ALP）或γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高；（5）既往有胆源性胰腺炎病史、梗阻性黄疸病史；（6）美国麻醉师协会（ASA）标准Ⅰ～Ⅱ级。禁忌症为[7]：（1）胆总管汇合部解剖异常、狭窄；（2）同时合并肝内胆管结石及胆道狭窄；（3）结石相对较大、取出困难，而无碎石设备辅助者；（4）凝血功能异常；（5）近3个月急性胆道炎发作病史；（6）上腹部手术史。LTCBDE技术是处理胆囊结石合并胆总管结石的最微创操作，该技术的优势在于：（1）采用胆道镜探查胆总管，提升了胆囊切除术中发现胆总管残余结石的概率；（2）部分影像学检查不能发现的胆总管小结石能被及时探查到；（3）与单纯胆囊切除相比并未增加手术创伤；（4）该手术无需使用预防性抗生素，降低了抗生素使用率，降低了医疗费用，同时具有恢复快、住院时间短，医疗效率高的特点。

4.临床应用情况

陈卯等[8]对88例胆囊结石合并胆总管结石的患者通过两种术式后发现，LTCBDE组（n=44）的术中出血量[（52.0±12.9）mL vs（112.1±32.8）mL]、住院时间[（5.2±1.3）d vs（11.1±3.3）d]、引流量[（3.0±0.8）mL vs（15.6±3.6）mL]及术后病情复发率均低于LCCBDE组（腹腔镜下胆总管切开取石），n=44，说明该术式具有较好的安全性，治疗效果良好，能缩短住院时间。潘孟[9]等也发现，LTCBDE对继发性胆总管结石也有良好的治疗效果，安全性较高，患者术后恢复快。韩威[10]等比较LTCBDE组和传统开腹手术组治疗47例胆总管结石后发现，LTCBDE组（n=20）与开腹手术组（n=27）在术中出血量[（32.5±12.9）mL vs（41.1±29.0）mL]、肛门排气时间[（51.83±0.3）d vs（2.1±30.5）d]的差异无统计学意义（P＞0.05），但是LTCBDE组术后下床活动时间[（1.2±0.3）d vs（2.4±0.5）d]、术后住院时间[（7.8±2.8）d vs（11.4±3.1）d]均低于开腹手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者均痊愈出院，术后进行胆道造影也未发现结石残留，术后随访3～6月，没有结石复发，未有胆道狭窄发生。LTCBDE组术后有2例发生胆漏，开腹手术组有1例发生胆漏，发生率分别为10%、4%，差异无统计学意义（P＞0.05），两组胆漏患者经通畅引流3～5d均逐渐好转。说明LTCBDE治疗胆总管结石疗效确切，创伤小，患者恢复快，术后并发症也并未比传统开腹手术高。张绍茂[11]等人对41例胆囊畸形患者的临床观察发现，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊畸形后，不但无腹胀、腹痛、腹泻、消化不良等并发症，而且术后还可保留胆囊、提高胆囊功能，改善患者的临床症状，能有效治疗胆囊畸形。邵志江[12]的研究指出，腹腔镜联合胆道镜手术治疗Mirizzi综合征，效果良好，无严重并发症。宋研[13]等人报道，采用LTCBDE技术治疗合并亚影像胆管结石的急性胆囊炎患者，不仅能保留胆管的连续性和完整性，而且创伤小、并发症少、恢复快。

5.总结与展望

LTCBDE技术完美结合了传统术式和微创方式，除了在治疗胆囊结石合并胆总管结石方面的疾病优势突出，也能应用于胆囊畸形、Mirizzi综合征等疾病的治疗。专家指出胆道镜诊治适应证包括：（1）肝内外胆管结石；（2）胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄；（3）胆道占位性病变；（4）胆道畸形；（5）胆道内蛔虫及异物；（6）肝移植术后胆道并发症。随着技术的发展、设备的更新及医师对LTCBDE认识的加深，LTCBDE势必能给更多肝胆疾病带来更合理、更规范的有效治疗。