Munro量表对手术患者压力性损伤预测效果的Meta分析

杨昭霞, 吴春梅, 戴靖华, 张端香, 张 平, 李亚楠, 李 哲

(1. 山西中医药大学, 山西 太原, 030024;2. 山西省人民医院 麻醉手术科, 山西 太原, 030024; 3. 山西中医药大学附属医院 预防保健科, 山西 太原, 030024)

手术患者的压力性损伤发生率是用于评价手术室工作质量控制的重要指标[1]，也是“不可发生”事件[2]。由于手术患者的压力性损伤发生率高达18.96%[3]，而患者一旦发生压力性损伤将增加住院时间、住院费用，同时消耗大量的医疗资源、增加医疗成本，是一个严重的社会问题[3-4]。美国手术室注册护士协会(AORN)发表了关于“预防手术患者围手术期压力性损伤”立场声明，护理人员应评估所有手术患者发生压力性损伤危险的因素[5]，并于2015年12月在围手术期压力性损伤预防管理工具包中公布了用于评估手术患者压力性损伤的Munro量表[6]。目前，Munro量表已经被引入国内[7]，且有多项关于Munro量表的预测效果的研究，但由于研究所在地区、研究对象、样本量、最佳诊断界值等不同，Munro量表的敏感度、特异度存在差异。此外，由于国内尚缺乏统一的手术患者压力性损伤评估表[8]，因此，本研究采用Meta分析方法评价Munro量表对手术患者压力性损伤的预测有效性，以期为手术室护理人员筛选出压力性损伤的高危患者提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型：观察性研究；②研究对象：年龄≥18岁的手术患者；③待评价工具：Munro量表；④诊断标准：采用美国压疮顾问小组(NPUAP)中的压疮分期标准；2014版《压疮预防和治疗：临床实践指南》分期标准；⑤结局指标：真阳性数(TP) 、假阳性数(FP) 、真阴性数(TN) 和假阴性(FN)；⑥语言：中英文文献。

排除标准：①重复发表的文献；②不能获取全文的文献；③原始数据缺失，且无法通过与作者联系获取数据的文献。

1.2 检索策略

中文检索词包括压疮、压力性损伤、压力性溃疡、褥疮、手术、评估表、量表，英文检索词包括Pressure Ulcer、Pressure Ulcers、Pressure Injury、Pressure Injuries、Bedsore 、Bedsores、Pressure Sore、Pressure Sores 、Bed Sore、Bed Sores、Decubitus Ulcer、Decubitus Ulcers、Operative、Surgical 、Operation、Surgery、 Intraoperative、Perioperative 、Operating、Risk Assessment、Assessment Scale 、Risk Tool、Munro scale。

通过主题词、自由词相结合的方式检索中文数据库：中国生物医学文献数据库(CMB)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)和维普数据库(VIP)，以及英文数据库：PubMed、Embase、the Cochrane Library、Google Scholar。由于Munro量表的初稿发表于2010年[9]，因此设定检索时间为2010年1月1日到2019年9月22日。为避免漏检，追溯所有关于Munro量表研究的参考文献。

1.3 文献筛选及资料的提取

2名研究者独立地筛选文献，当出现的分歧时由第3名研究者裁定。2名研究者同时提取资料：作者、发表时间、地区、年龄、压力性损伤发生率、样本量、临界值、压力性损伤分期标准、研究类型。

1.4 文献质量评价

采用诊断性研究质量评价工具(QUADAS-2)[10-11]评价所纳入文献的偏倚风险。该工具共有4个领域：病例选择、待评价的诊断试验、金标准、病例流程和诊断实验与金标准时间间隔，每个领域有2～4个信号问题。采用“是”、“否”和“不清楚”评价每个问题，其中，“是”表示满足该问题、“否”表示不满足该问题，“不清楚”表明文献信息不全难以评价。根据以上评估结果，采用“高”、“低”、“不清楚”评价相应领域的偏倚风险和临床适用性。

1.5 统计学方法

采用Meta Disc 1.4软件计算灵敏度对数与(1-特异度)对数的Spearman相关系数，以检验阈值效应；采用Cochran-Q检验、Inconsistency index检验非阈值效益，同质性较好(I2<50%，P>0.1)时，采用固定效应模型分析数据；异质性较大(I2>50%，P<0.1)时，采用随机效应模型分析数据。采用Meta Disc 1.4软件计算合并效应量。计算合并灵敏度、合并特异度、SROC曲线下面积。采用Stata 14.0软件绘制漏斗图评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

共检索到623篇相关文献，采用NoteExpress 3.2查重功能，删除重复文献198篇，去除与主题不相关、非Munro量表、综述等文献619篇，最终纳入4篇文献[12-15]，筛选流程见图1。4篇文献均为前瞻性研究，共纳入720例手术患者，其中75例发生压力损伤，纳入研究的基本资料见表1。

2.2 偏倚风险评价结果

文献偏倚风险评价见表2。

图1 文献的筛选流程

表1 纳入研究基本信息

表2 文献偏倚风险评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 异质性分析： 术前、术中、术后3个阶段的灵敏度对数与(1-特异度)对数的Spearman相关系数分别为0.60、-1.00、-0.40，尚不能说明存在阈值效应；术前、术中、术后3个阶段的 Cochran-Q分别为14.16、12.12、4.16，说明异质性是由非阈值效应引起的。此外，由于4篇研究在术前、术中、术后3个阶段均存在异质性，I2分别为术前78.8%(P=0.003)、术中75.2%(P=0.007)和术后63.2%(P=0.043)，因此采用随机效应模型分析数据。

2.3.2 合并效应量： Munro量表术前阶段的合并灵敏度、合并特异度、SROC曲线下面积分别是0.64 ( 95%CI：0.52～0.75)、0.66(95%CI: 0.62～0.69)、0.75，见图2；术中阶段的合并灵敏度、合并特异度、SROC曲线下面积分别0.85(95%CI:0.75～0.92)、0.69(95%CI: 0.66～0.73)、0.60，见图3；术后阶段的合并灵敏度、合并特异度、SROC曲线下面积分别0.77 ( 95%CI: 0.66～0.86)、0.82 ( 95%CI: 0.79～ 0.85)、0.88，见图4。

2.3.3 亚组分析： 为探讨诊断界值是否为异质性来源，排除诊断界值跨度最大研究后[15]，术前、术中、术后3个阶段I2分别为28.5%(P=0.1550) 、26.1%(P=0.2349)、 30.9%(P=0.2061)，说明诊断界值可能是异质性的来源。

图2 术前部分合并敏感度、合并特异度、最佳诊断界值

图3 术中部分合并敏感度、合并特异度、最佳诊断界值

2.3.4 敏感性分析结果： 根据合并效应量的计算结果，删除差异最大的1篇研究[15]后，结果显示，术前、术中、术后3个阶段的合并敏感度分别为0.60(95%CI: 0.79～0.96)、0.90(95% CI:0.79～0.96)、0.83(95% CI: 0.71～0.91)。说明纳入文献具有较好的稳定性。

2.3.5 发表偏移结果： 经计算，术前、术中、术后3个阶段P=0.44、0.47、0.28，说明纳入文献无发表偏倚，见图5。

图4 术后合并敏感度、合并特异度、最佳诊断界值

图5 术前、术中、术后发表偏移结果

3 讨论

手术患者的压力性损伤相关问题已经引起了国内外学者的关注。由于护理人员应在围术期内评估患者的压力损伤风险[16]，而Munro量表包括术前、术中、术后围手术期的3个阶段，是专门针对手术患者的压力性损伤评估表，此外，有研究[2, 6]推荐使用该量表，因此，Munro量表的相关研究较多。但目前在国内临床应用中,Munro量表的部分内容存在差异，主要表现为：①术前评估部分BMI具体分段不同；②诊断界值不同。由于美国人群的BMI自2006年到2015年由28.9 kg/m2的逐渐增加到了29.6 kg/m2[17]，而中国人群的BMI约21～24 kg/m2，当中国人群的BMI超过28 kg/m2时，即为肥胖[18]，因此国内外具有较大的差异，研究者应考虑国内实际情况，可通过多中心大样本研究，采用多元回归等统计学方法形成统一适宜于国内手术患者的Munro量表。

灵敏度是指患者中诊断结果仍为阳性的概率，用于反映疾病存在时正确发现疾病的能力[19]。本研究结果显示，Munro量表的术前、术中、术后3个阶段的合并灵敏度分别为0.64、0.85、0.77，说明其波动性较大，术前、术后阶段合并灵敏度有待提高。特异度是指非患者中诊断结果仍为阴性的概论，用于反映疾病不存在时正确排除疾病的能力[19]。本研究结果显示，术前、术中、术后3个阶段的合并特异度分别为0.66、0.69、0.82，说明术前、术中阶段的合并特异度有待提高。ROC曲线是近年来被公认的最佳的评价诊断试验准确度的综合指标[19]，用于综合评价诊断的准确性，其取值范围为0≤A≤1，数值越大说明诊断的准确性越高[20]，结果显示，术前、术中、术后3个阶段的SROC曲线下面积分别为0.75、0.60、0.88，说明术后阶段波动较大，诊断价值中等[20]。

综上所述，本研究共纳入4篇Munro量表的相关文献，结果显示，Munro量表的部分内容存在差异，尚未统一，此外，Munro量表对手术患者的压力性损伤具有中等预测效度，说明其对手术患者压力性损伤风险的筛选具有一定指导意义。本研究存在以下局限：①经过系统检索所纳入研究较少；②原始研究的部分细节未描述清楚；③纳入研究所在地区、研究对象、样本量、最佳诊断界值存在一定异质性，可能是导致合成过程中的异质性的原因。因此，Munro量表的真实检验效能仍需多中心、大样本的研究进一步进行验证。