临床护理路径对双相情感障碍躁狂发作患者症状和服药依从性的影响

王亚雪, 杜柳霞, 颜春娇, 徐秀瑛

(福建省厦门市仙岳医院 1. 精神科; 2. 科教部, 福建 厦门, 361012)

双相情感障碍是一种具有复杂临床表现的多因素疾病，常发生于儿童晚期或青春早期，具有自杀风险高及死亡率高等特点[1]。双相情感障碍以情绪高涨、活动增多、行为不受控制为主的躁狂发作与兴趣和愉快感丧失、动力缺乏为主的抑郁发作交替出现为临床表现，也可表现为以其中一种为主反复发作。其病程复杂、易复发，且常在出现症状数年后的青春期或成年早期才能被诊断出来，故治疗难度大。在美国双相情感障碍终生患病率为4%，2004年被世界卫生组织列为世界第12位最常见的中至重度致残性疾病[2]。2012年，卫生部下发了《关于印发双相情感障碍等5个重性精神疾病病种临床路径的通知》，开始在全国进行试点。临床护理路径是基于临床路径，护士通过日常计划表的形式为患者提供有效、有序的、多学科的整体医疗护理模式[3]，也可使患者更了解自身的护理计划和目标，从而提高其治疗积极性与依从性，以更经济的方式达到最佳治疗效果[4]。本研究通过临床护理路径对双相情感障碍躁狂发作患者的症状和服药依从性进行了观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月—12月住院治疗的80例双相情感障碍躁狂发作患者为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各40例。入组标准：①符合国际疾病与分类(ICD-10)中双相情感障碍躁狂发作的诊断标准；②年龄18～60岁；③患者及其监护人均签署知情同意书。排除标准：①合并严重躯体疾病或脑器质性疾病；②妊娠或哺乳期妇女。对照组男26例，女14例；平均年龄(22.40±8.70)岁；平均病程(5.60±2.70)年；平均受教育年限(10.00±4.70)年。观察组男24例，女16例；平均年龄(21.30±9.40)岁；平均病程(5.30±2.10)年；平均受教育年限(10.80±4.30)年。2组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

治疗期间2组患者均给予常规护理，在患者入院后的3 d内给予一级护理，由当班护士对患者进行评估，根据其病情制订护理计划，由责任护士和当班护士行常规护理措施。

观察组患者在常规护理基础上实施临床护理路径干预，具体如下：成立由主管医生、护士长、责任组长、责任护士(2年以上精神科工作经验)等组成的临床护理路径责任小组，采取分工合作的工作模式，根据卫生部发布的双相情感障碍临床路径标准住院流程和表单[5]，参考常见精神疾病临床护理路径[6]，并根据专家建议及小组成员的临床实践经验，制定出双相情感障碍的标准护理计划，分为入院期、急性治疗期、康复期和出院期4个阶段。具体干预内容包括：①入院期：入院3 d内，给予患者一级护理，责任护士做好患者及家属的入院宣教和指导，解释有关临床护理路径的内容、目的和注意事项等，制订护理计划，做好病房安全管理；②急性治疗期：入院4 d～2周，护士观察患者的个人卫生、服药、饮食及睡眠情况，根据病情给予心理护理，督促患者参加放松训练、宣泄、运动疗法，30～60 min/d，4～5次/周，并给予疾病相关知识健康教育；③康复期：入院3～4周，由康复护士继续实施放松训练、宣泄、运动等康复活动(1～1.5 h/d)，并进行药物管理、人际交往、生活技能等训练，使患者正确认识自身疾病并积极应对，帮助恢复自知力，可以请康复效果好的患者现身说法，树立患者的康复信心；④出院期：出院前3 d内，做好患者及家属的出院宣教及心理健康教育，包括强调药物治疗的重要性及监护、家庭护理、疾病复发的先兆及简单的应对措施等。

1.3 评价指标

于患者入院、出院时采用护士用住院患者观察量表(NOSIE)、倍克-拉范森躁狂量表(BRMS)进行评估，同时统计2组患者的服药依从性。NOSIE量表包括30个项目，按0～4分5级评分，社会能力、个人整洁、社会兴趣因子分之和为总积极因素得分，得分越高，说明疗效越好；而抑郁、迟缓、激惹、精神病性表现因子分之和为总消极因素得分，得分越低，说明疗效越好；总分=128+总积极因素-总消极因素，总分越低说明病情越重[7]。BRMS量表包括11项，采用0～4级评分，评定躁狂发作患者的各类症状，0～5分为无明显躁狂症状，6～10分为有肯定的躁狂症状，>22分为严重躁狂症状，得分越高说明症状越重[7]。服药依从性的评定是根据患者1周内是否有拒药行为及拒药次数进行划分：①完全依从：每次主动、按时服药；②部分依从：拒药1～4次/周；③不依从：拒药>4次/周[8]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 2组干预前后NOSIE量表得分比较

入院时，2组患者NOSIE总分、总积极因素得分、总消极因素得分差异无统计学意义(P>0.05)；出院时，2组NOSIE总分、总积极因素分数均高于干预前，总消极因素均低于干预前，且观察组各项指标均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组干预前后NOSIE量表得分比较 分

2.2 2组干预前后BRMS量表得分比较

入院时，2组患者BRMS总分比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院时，2组BRMS总分均低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3 2组住院期间服药依从性的比较

入院时，2组服药依从性比较差异无统计学意义(P>0.05)；出院时，2组服药依从性均高于干预前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组干预前后BRMS量表得分比较 分

表3 2组住院期间服药依从性比较[n(%)]

3 讨论

3.1 实施临床护理路径可以改善双相情感障碍躁狂发作患者的症状

本研究结果显示，观察组患者在接受临床护理路径干预后，NOSIE总分及总积极因素得分明显提高，总消极因素分较对照组也降低，BRMS总分较对照组降低，表明临床护理路径有利于提高患者的社会能力、个人卫生状况、社会兴趣，并可以改善患者的兴奋、易激惹、情感高涨等行为。护士鼓励患者倾诉和宣泄不良情绪，通过治疗效果好的患者现身说法，引导患者积极接纳和争取可获得的同伴支持，提高其治疗和康复信心，从而使患者的兴奋、冲动与暴力行为等症状得到较好的改善[9]。本研究中，多数患者喜欢用倾诉式、娱乐式、运动式宣泄方法，但影响其宣泄的主要因素是活动场地、倾诉对象、作息时间等，因此护士在综合治疗、护理干预的基础上，鼓励患者建立适当的心理宣泄途径，并提供充分的宣泄空间，能有效地缓解患者的不良情感和冲动行为。这与王林利等[10]的研究结果一致。

3.2 实施临床护理路径可提高双相情感障碍躁狂发作患者服药依从性

心理社会应激可引发双相情感障碍的躁狂及抑郁症状，在复发早期警示征识别中，有社会支持的患者所呈现的再发和再住院风险较小，并有较好的社会功能状态[11-12]。研究[13-14]显示，对双相情感障碍患者在给予常规药物治疗的基础上，采取相关护理干预可有效提高患者治疗依从性。在治疗中注重人性化护理并争取更多的家庭及社会支持，可提高患者治疗依从性，稳定疗效，减少复发，还能够对患者起到监督作用，使患者重塑信心，提高社会功能[15]。本研究中，护士了解患者的病史、家庭背景及家庭需要解决的问题，在家属来探视时进行双相情感障碍的病因、临床表现、药物治疗及监测、复发的预防和先兆症状识别等知识宣教，在实施护理计划中护士注重护患沟通，重视人文关怀，为患者提供人性化护理，修正患者不恰当的认知，有效地提高了患者的服药依从性，降低了患者冲动、攻击行为的发生率。

3.3 实施临床护理路径可提高照顾者的生活质量

本研究中还增加了较多的针对家属的心理健康教育，目的是使家属对疾病本身、精神疾病的照料以及国家精神卫生体制和本市减免政策得以充分了解，减轻了家属的心理负担以及病耻感，及时获得政策上的帮助和经济上的支持。为患者出院后得到更高质量的照顾和更好的治疗效果奠定基础。

综上所述，临床护理路径的实施可以使精神科护士更有预见性地实施临床护理工作，也可以使双相情感障碍躁狂发作患者和家属详细了解护理计划和目标，提高患者参与护理过程的积极性和主动性，使其自我护理的意识和能力得以提高，最终形成主动护理与主动参与的双重主动模式，从而获得更好的治疗和护理效果。