全身麻醉与复合硬膜外麻醉对心胸外科手术应激反应影响及PAF IFN-γ水平变化分析

赵剑秋 王艳辉* 邬松 赵江 陈英 程涛

目前有关心胸外科手术麻醉方式主要采用全身麻醉（使用率可达90.00%［6］），该方式能最大程度为患者术中提供足够氧气且麻醉深浅度易于控制，镇痛效果显著；但全身麻醉易致患者舌后坠、增加口腔分泌物及喉头水肿且能够造成患者术后苏醒延迟，所以在某种程度上单纯采用全身麻醉并非理想方案［1-2］。本研究通过比较全身麻醉复合硬膜外麻醉与单纯全身麻醉对心胸外科手术应激反应影响程度，观察患者血清血小板活化因子（PAF）、干扰素-γ（IFN-γ）水平变化，旨在明确全身麻醉复合硬膜外麻醉减轻手术应激反应及降低术后感染机制，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年5 月至2018 年6 月上海市第六人民医院东院心胸外科手术患者。纳入标准：（1）符合心胸外科手术适应证、美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级且为择期手术。（2）术前各项检查记录、麻醉记录、手术记录完整且为初次诊断与接受手术治疗。（3）住院时间＞3d、预期存活期＞6 个月。（4）术前凝血功能、免疫机制正常。排除标准：（1）意识障碍、精神疾病等难以有效交流沟通配合。（2）术前合并急性感染性疾病和长期慢性感染性疾病、术中出血量＞血容量的20%。（3）具有阿片类、镇静催眠药及酒精成瘾和依赖史。（4）手术期间病情变化需改变手术方式或停止手术。符合纳入标准共106 例，男75 例、女31 例；年龄54～78 岁；体重指数（BMI）18.20～25.30kg/m2。基础疾病：2 型糖尿病27 例、高血压14 例。手术类型：肺叶切除术73 例、肺大泡切除术33 例，ASA Ⅰ级67 例、Ⅱ级39 例。其中采取全身麻醉者53 例设为对照组，全身麻醉复合硬膜外麻醉者53 例设为观察组。两组患者人口学资料及手术资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究尊重患者及家属意向、按照伦理委员会批准方案进行，保护受试者健康和授权。

1.2 方法 两组患者均于入室后予以多功能监护仪（美国GE 公司提供，型号Solar 8000m）监测患者生命体征、血氧饱和度（SpO2），同时采用18G 静脉套管针建立静脉通道，按照10ml/（kg·h）速度输注相应液体扩容补充丢失液体量。观察组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉，即参考手术范围选取T4～T5 或T5～T6间进行硬膜外穿刺，成功后于头端置管4～5cm，注入2%利多卡因3ml 实验剂量评定是否存在导管误入蛛网膜下腔、广泛阻滞、麻醉药物中毒事件；麻醉控制平面在T1～T8，平面确定后3～5min 予以全身麻醉诱导。即于右颈内静脉穿刺置入中心静脉导管，予以丙泊酚（1.50～2.0）mg/kg 和舒芬太尼0.5μg/kg 和维库溴铵0.1mg/kg 进行麻醉诱导；根据患者临床资料及手术部位予以相匹配的双腔支气管导管（美国SIMS Portex Inc 公司提供，型号196-35L），静脉快速诱导后将双腔支气管导管插入合适的位置，双肺分隔完成后，与麻醉机（德国Drager Medial AGandCO.Lubeck 公司提供，型号Drager Fabius GS）相连控制呼吸。麻醉维持期间持续泵入异丙酚3.5～6.5mg/（kg·h）且根据患者生命体征变化调整异丙酚剂量；必要时可一次性静脉注射维库溴铵0.05mg/kg 和舒芬太尼0.3μg/kg。手术开始时，观察组患者按照0.25ml/s 速度予以1.0%利多卡因5ml，术中按照4～6ml/h 速度持续泵入。对照组采用单纯全身麻醉方法，即于患者右颈内静脉穿刺置管、麻醉诱导与麻醉维持、维持期间通气均与观察组相同。

1.3 观察指标 观察和记录两组观察对象手术时间、麻醉时间、苏醒时间、麻醉药物使用剂量和术后72h内并发症发生率及麻醉诱导前（T0）、全身麻醉诱导后（T1）、手术完毕时（T2）、术后24h（T3）应激反应指标（血糖、去甲肾上腺素）水平及PAF、IFN-γ 水平。标本来源与采集：分别于T0、T1、T2、T3 时刻采集患者肘部静脉血液3ml 置于含有乙二胺四乙酸二钾抗凝剂的真空采集管（武汉致远医疗科技有限公司）。常温下混合均匀，采用离心机（金坛市杰瑞尔电器有限公司，型号杰瑞尔-800）以2000～3000r/min 速度离心5min，留取血清即刻送检。血糖水平检测：采用欧姆龙血糖检测仪（型号HGM-112）测定。去甲肾上腺素水平检测：采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定，试剂盒由美国R＆D 公司提供。PAF 水平检测：采用竞争抑制酶联免疫分析法，IFN-γ 水平检测：采用双抗体夹心酶联免疫吸附法（ELISA）测定，试剂盒均由北京康思润业生物技术有限公司提供。

1.4 统计学分析 采用SPSS17.0 统计软件。计数资料以百分比（%）表示，构成比采用χ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验。重复测量数据采用方差分析法，组间两两比较采用LSD-t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组观察对象手术时间、麻醉时间、苏醒时间及麻醉药物使用剂量 见表1。

表1 两组观察对象手术时间、麻醉时间、苏醒时间及麻醉药物使用剂量（）

表1 两组观察对象手术时间、麻醉时间、苏醒时间及麻醉药物使用剂量（）

项目 观察组（n=53） 对照组（n=53） t值 P值手术时间（min） 152.00±36.40 149.50±29.50 1.482 0.070麻醉时间（min） 187.60±19.20 183.00±14.80 1.394 0.073苏醒时间（min） 16.95±1.44 34.20±3.47 4.684 0.034丙泊酚（mg） 168.50±16.20 218.00±23.10 4.247 0.045舒芬太尼（μg） 28.40±2.94 43.00±1.95 4.490 0.041维库溴铵（mg） 7.36±1.48 13.82±2.78 4.763 0.032

2.2 两组观察对象术后72h 内并发症比较 见表2。

表2 两组观察对象术后72h内并发症比较［n（%）］

2.3 两组观察对象不同时刻应激反应指标水平变化 见表3。

表3 两组观察对象不同时刻应激反应指标水平变化（）

表3 两组观察对象不同时刻应激反应指标水平变化（）

项目 观察组（n=53） 对照组（n=53）血糖（mmol/L） T0 5.44±0.92 5.39±0.89 T1 6.21±0.80 9.85±0.36 T2 6.00±0.65 8.69±1.10 T3 5.92±0.92 6.43±1.20 F组间=5.906 F时间=6.610 F交互=4.456 P组间=0.028 P时间=0.013 P交互=0.042去甲肾上腺素（ng/L） T0 251.20±41.50 247.00±44.00 T1 286.00±62.20 418.00±77.10 T2 279.00±54.00 398.00±66.20 T3 268.00±43.70 312.00±51.60 F组间=4.110 F时间=3.953 F交互=4.204 P组间=0.047 P时间=0.048 P交互=0.046

2.4 两组观察对象不同时刻PAF、IFN-γ 水平变化 见表4。

表4 两组观察对象不同时刻PAF、IFN-γ水平变化（）

表4 两组观察对象不同时刻PAF、IFN-γ水平变化（）

项目 观察组（n=53） 对照组（n=53）PAF（mmol/L） T0 0.82±0.12 0.81±0.10 T1 0.97±0.11 1.32±0.27 T2 0.91±0.13 1.17±0.25 T3 0.86±0.10 1.06±0.18 F组间=5.846 F时间=5.330 F交互=5.459 P组间=0.033 P时间=0.037 P交互=0.035 IFN-γ（ng/L） T0 151.00±36.00 149.50±32.40 T1 71.00±21.50 40.30±13.10 T2 110.00±28.40 75.00±17.60 T3 148.90±33.50 112.50±24.20 F组间=5.208 F时间=4.852 F交互=4.476 P组间=0.038 P时间=0.040 P交互=0.045

3 讨论

本资料结果显示，全身麻醉复合硬膜外麻醉在手术时间、麻醉时间方面与全身麻醉方式相比无明显差异，说明两种麻醉方式均能保证心胸外科手术顺利进行；但在麻醉药物使用剂量方面低于全身麻醉，可见全身麻醉复合硬膜外麻醉在保证手术顺利进行时，能减轻全身麻醉药物剂量对机体正常生理代谢影响程度，从而降低患者应激反应，利于避免术后炎性细胞因子过度释放所引起的“瀑布样”炎症级联反应，由此也更为安全；尤其是老年患者心肺肝肾功能出现减退，对全身麻醉药物尤为敏感，一旦长时间或短期内大量使用即可造成麻醉药物在体内蓄积而不利于患者术后早期苏醒以及呼吸抑制延迟，致肺部感染率显著增加［3］。本资料结果显示，全身麻醉复合硬膜外麻醉者术后感染、躁动及死亡率明显低于单纯使用全身麻醉者，说明全身麻醉复合硬膜外麻醉的安全性，为其广泛使用提供了数据支持。进一步观察两种麻醉方法者不同时刻应激反应指标及PAF、IFN-γ 水平波动，结果显示采用全身麻醉复合硬膜外麻醉患者围手术期阶段，血糖、去甲肾上腺素波动始终低于单纯采用全身麻醉者；PAF 水平均低于全身麻醉者，IFN-γ 水平高于全身麻醉者。可能与以下机制有关：如全身麻醉复合硬膜外麻醉优势互补，不仅利于达到较为理想的麻醉深度，同时还能获得良好的肌肉松弛度与镇痛效果，减轻正常生理机能波动，从而降低交感神经兴奋性，有效阻断机体代谢量增加而引起的糖原异生持续以及交感神经末梢分泌去甲肾上腺素量升高。另外，由于采用全身麻醉复合硬膜外麻醉对机体应激反应相对较小，所以由中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞和血小板等细胞合成的PAF 水平相对平稳，不致于引起白介质素-6 和肿瘤坏死因子-a 等炎性细胞大量产生，避免了机体炎症反应扩大，利于降低术后医院感染［4-5］；同时全身麻醉复合硬膜外麻醉对IFN-γ 水平的影响低于单纯全身麻醉，所以避免对Th0 细胞向Th1 细胞分化过程的过度干扰，保证了细胞毒性T 细胞和效应细胞的产生活化以及抗原递呈能力提升［6-7］，有助于降低术后医院感染率，尤其是肺部感染。