全髋关节置换术与内固定治疗老年人股骨颈骨折的疗效比较

路晓 徐杨俊 郑卫平 周金军 姜定君 武霞*

临床上，老年人的股骨颈骨折是多发病。随着全球人口老龄化，老年人占比在持续增长，而股骨颈骨折的发病率也如期增长。随着医疗技术的进步，内置材料的改善和外科技术的发展，股骨颈骨折的外科治疗技术已得到广泛认可。常见的外科治疗包括开放或闭合复位加压的空心螺钉内固定和人工半/全髋置换。受预期寿命、术前生活能力、精神状态、术后功能恢复和生活质量等的影响，进行内固定的患者发生股骨头缺血性坏死和股骨颈骨不连的风险更高，因此二次手术的可能性较大，而患者难以接受。此外，还存在如全髋关节置换使用寿命短和假体移位的问题［1］。先前有研究表明，影响股骨颈骨折治疗状况的因素包括骨折移位、患者年龄、风险状况、功能要求，认知功能和身体生理状况［2-3］。另外，随着人类预期寿命的延长，疾病的多样性和复杂性，患者预期寿命增长或者减短，使得临床医生难以进行关节置换。除非有外科手术的禁忌证，否则对Garden I 型或者Garden II 型患者只能进行手术治疗。本研究旨在表明Garden I 型或Garden II 型股骨颈骨折患者采取全髋关节置换与内固定的不同结果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在本院伦理委员会批准进行研究后，本回顾性研究于2016 年10 月至2019 年5 月在本院开展。纳入标准：年龄60～80 岁的患者，Garden I 型或者II 型股骨颈骨折，接受全髋关节置换手术或闭合复位加压空心钉内固定手术。排除标准：年龄＜60 岁或＞80 岁的患者，下肢任何部位有开放性粉碎性骨折或多处骨折史的患者，或先前有下肢手术史的患者。按照手术方法，患者被分为全髋关节置换组（第1 组，n=40）和内固定组（第2 组，n=39）。第1 组中男11 例，女29 例；年龄64～76 岁，平均（70.75±6.07）岁。患者使用髋关节假体、髋臼螺钉、陶瓷球头（Dragonbio，中国武汉）和BENCOX 三角头进行全髋关节置换。第2 组中男27 例，女12 例；年龄62～78 岁，平均（70.36±7.93）岁。采用7.3mm 空心加压螺钉（MEDIOX，Eger，匈牙利）固定骨折。所有手术由同一团队负责。两组患者患高血压、糖尿病、类风湿关节炎和冠心病状况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法 （1）第1 组：全身麻醉或连续硬膜外麻醉后，通过改良的Hardinge 方法在侧卧位置进行手术。沿股骨大转子逐层切开皮肤以暴露髋关节，取出股骨头，去除髋臼周围软骨和圆韧带，并使用锉刀将髋臼软骨从小到大磨细。外展40°～45°，前倾15°～25°。然后根据锉刀的大小，放置合适的带内衬的髋臼杯，然后在前倾10°～15°时进行股骨扩髓。根据髓腔锉的大小，放置适当的股骨假体以安装股骨头试模进行复位，进行髋关节的屈伸、内收、内外旋转。在无脱位趋势后，正式安装股骨头假体，并再次检查髋关节的稳定性。无脱位趋势后，清洗伤口，放置负压引流管，并逐层缝合皮肤，然后加压包扎。（2）第2 组：全身麻醉或连续硬膜外麻醉后，在水平位置进行C 型臂X 线机透视下辅助闭合复位。经过解剖复位，常规消毒和无菌单悬垂后，在股骨大转子以下3～4cm 处平行于股骨颈经皮钻导针，该导针平行于股骨颈轴线和前倾角。确定位置后，以平行和三角形的方式钻出三个导针。再次确认角度和位置后，沿导针经皮切开一个小切口（约1cm 长），并在套筒的保护下用空心钻扩大钻孔。深度检测后，将合适的空心螺钉拧入骨骼，螺钉尖端位于关节表面下方约0.5～1cm，而不会穿透关节表面。其他两个螺钉也以相同的方式沿其他两个导针拧紧，在确认角度和深度位置满意后将导针拔出，然后常规缝合伤口。

1.3 观察指标 （1）两组疗效：手术时间、出血量、手术切口长度、住院时间、术后活动时间。（2）两组术后并发症：肺部感染、尿路感染、下肢深静脉血栓形成、骨不连。（3）：两组术后髋关节功能（Harris 评分）：满分100 分，＞90 分为优良，80～89 分为较好，70～79 分为尚可，＜70 分为差。统计两组3、6、12 个月Harris 评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以n 或%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 见表1。

表1 两组疗效比较（）

表1 两组疗效比较（）

变量 第1组（n=40） 第2组（n=39） P值手术时间（min） 120.06±20.52 53.96±9.58 ＜0.0001出血量（ml） 316.21±30.82 28.36±9.75 ＜0.0001手术切口长度（cm） 12.81±2.62 3.05±1.03 ＜0.0001住院时间（d） 16.64±5.36 14.71±4.14 0.08术后活动时间（d） 6.35±2.52 58.64±6.38 ＜0.0001

2.2 两组术后并发症比较 见表2。

表2 两组术后并发症比较（n）

2.3 两组术后髋关节功能（Harris 评分）比较 见表3。

表3 两组术后髋关节功能（Harris评分）比较［分，（）］

Harris评分 第1组（n=40） 第2组（n=39） P值3个月 81.96±1.21 65.63±1.26 ＜0.0001 6个月 86.66±1.09 72.15±2.01 ＜0.0001 12个月 90.65±2.69 81.06±3.09 ＜0.0001

3 讨论

随着老龄化社会的发展，股骨颈骨折已逐渐成为一种常见疾病。中老年人股骨颈骨折的主要原因如下：（1）中老年人群骨密度下降，导致骨质疏松和股骨颈结构无力。（2）由于髋部周围肌肉群的退化，老年人反应迟钝，并且无法快速防御外来伤害，因此在外部暴力的影响下，股骨颈骨折的风险增加。此外，中老年人的多个系统和器官也有并发症，主要是心血管疾病，其次是呼吸系统疾病、脑血管疾病、糖尿病和肾脏疾病［4］。因此，保守牵引治疗股骨颈骨折容易导致骨不连和股骨头坏死，固定可能引起下肢静脉血栓形成，骨质疏松、褥疮、肺炎、心脑血管意外和器官衰竭等严重并发症，威胁患者的生命。另外，骨不连率高，容易发生股骨头缺血性坏死。因此，中老年股骨颈骨折患者应积极采取快速、简便、有效的手术治疗方法。

股骨颈骨折在临床上主要采用内固定和全髋关节置换治疗，其中切开复位内固定对减少伤口和并发症有积极作用，但患者易发生骨不连和股骨头坏死［5］。接受全髋关节置换的患者卧床时间短，可以在短时间内获得正常的生活能力。此外，全髋关节置换术可有效降低身体机能差、并发症多、住院时间短的中老年患者发生肺部感染和泌尿系统感染的风险。本资料结果表明，全髋关节置换和切开复位内固定术在老年人股骨颈骨折的治疗中各有优缺点。全髋关节置换后，下床活动的时间较早，可以有效地预防并发症。因此，髋关节置换术适合从事术后活动的老年患者，但手术时间较长，术中出血量大，因此不适合一般情况较差且不能忍受大手术的患者。此外，切开复位内固定的特点是手术时间短、出血量少，但术后下床活动时间较晚，长期卧床容易导致老年患者术后并发症。