护士主导的ICU后随访的临床应用进展

刘鹏程 陆娟

(苏州大学第二附属医院，江苏 苏州 215000)

全球有上百万的患者需要接受ICU治疗，而且ICU患者的生存率逐渐增加[1]。但对于这类患者，特别是ICU住院期间有意识甚至清醒患者，创伤应激反应使其身心受到极大损伤，加之处于无人陪伴的特殊治疗监护的环境下，可能会产生孤独、焦虑、抑郁、恐惧、烦躁、谵妄、创伤后压力等ICU后综合征[2-5]以及睡眠和认知功能障碍、食欲不振和疲劳[6]，甚至ICU获得性衰弱[7]。待其转出ICU后，ICU创伤性记忆仍然会持续困扰着患者[8]，严重影响了患者的身心健康，增加了死亡率。为了促使患者更好地康复，提高患者的生活质量，减少家庭负担，加强ICU患者出科后随访就显得尤为重要。出科后的院内或院外随访服务是促进ICU患者康复的一种方式，是重症监护延伸服务(Critical care outreach service,CCOs)，而且ICU后随访已成为一些图象的护理标准[9]，挪威44%、瑞典76%、丹麦84%的ICU开展了ICU幸存者的随访，而国内仍鲜有相关研究报道。本研究针对由护士主导的对转离ICU患者进行随访的研究进行综述，为临床ICU护理工作者针对出科后的患者进行康复指导提供借鉴。

1 ICU后随访

ICU后随访(Follow-up post ICU)，也称ICU后照护(ICU-aftercare)或ICU后康复(Rehabilitation post ICU)，包括ICU后前期照护(Early ICU-aftercare)和ICU后后期照护(Late ICU-aftercare)。ICU后前期照护是指ICU患者从出科到普通病房但没有出院这段时间进行的护理随访活动；ICU后期照护是指ICU患者出院后进行的护理随访活动[9]。护士主导的ICU后随访由护士、医生、理疗师、心理治疗师和职业治疗师以及社会功能工作者等多学科团队组成[3,9-10]，为ICU出科后的患者提供随访监护，促进康复服务。

2 护士主导的随访

2.1随访时间 患者从ICU转到普通病房后由有经验的护士在24 h到1周内即进行病房随访[9,11-14]，1周内一般进行1～2次，但随访频次不受限制，可根据患者病情而定[15-16]。患者出院后基本分别于第1周，1～3个月发送给患者住院相关信息、进行电话随访和ICU门诊预约访视以及重新访视ICU，以评估患者身心状况和家属的日常生活管理，甄别是否存在问题，了解患者疾病或康复轨迹[9,11,14,17-19]。另有许多研究在3、6、12个月时进行额外的追踪预约随访或电话联系，进一步评估患者的身心状况[8,11,14,18-21]。ICU后随访研究一般以1年为限，也有研究[22]进行了为期2年的跟踪随访。Jones等[23]通过ICU日记进行ICU后随访干预，3个月评估患者创伤后应激障碍(Post traumatic stress disorder，PTSD)得到明显改善。而Jónasdóttir等[21]同样进行了3个月的随访研究，并没有改善患者的健康状况，一篇系统评价[5]指出，随访3个月后评价患者的焦虑和抑郁并未发现显著差异。但Jensen等[20]进行的ICU后随访的多中心随机对照试验发现，只有在3个月时患者的焦虑状况有所改善，其余症状均无明显改善，包括12个月后的评估结果显示并无任何改善。因此，可以将3个月作为进一步ICU后随访研究的临界点。另外，从ICU转到普通病房进行的随访一般以不超过30 min为宜，最多不超过1 h，患者出院后的随访一般以1 h左右为宜[9,14]。

2.2随访内容 普通病房随访主要是评估患者的身心状况，促使病情稳定，预防影响康复的因素，避免病情恶化，并与普通病房护士合作给予患者护理支持，必要时与其他健康专家交流患者状况[8,12,16,21]。ICU门诊预约随访通过交流了解并处理患者过去在ICU的经历与记忆，帮助患者区别所发生事情的真实与否，识别患者伴发问题，诸如呼吸困难、饮食困难、睡眠障碍、情绪不稳、集中心智和记忆困难，通过由ICU护士书写的患者住院日记和拍摄的照片与其讨论ICU经历，以弥补患者的记忆空白，同时了解其身心恢复情况和疾病对生活的影响，甚至可以在患者出科后第一次预约访视时或患者情况允许时邀请患者重访ICU，会见在ICU为其提供医疗服务的护士和医师，目的是阐述患者在ICU的不愉快经历，了解其目前存在的健康问题，并给予健康指导和鼓励患者寻找院外支持，关于将来的康复可以邀请相关学科专家给予建议或指导[8,14,19,21]。电话随访或者家庭随访一般发生在患者出院回家第1周及之后的随访，主要是关注患者的疾病状况、健康相关生活质量和日常活动情况，了解其社会、生理、心理问题如经济、难以集中注意力、情绪不稳等问题，必要时提供专家给予指导，并鼓励患者及其家属电话联系随访护士及院后随访团队[24-25]。总之，ICU后随访主要关注患者的日常生活能力、焦虑、抑郁、ICU记忆情况，以促进患者身心康复，使其早日回归社会

2.3随访工具 对于ICU出科患者进行随访的健康相关生活质量的评估工具主要是用健康调查简表(SF-36)评估患者的生活质量[11,14,20-21,24,26]，该量表包括36个问题，8个维度：生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、总体健康(GH)、生命活力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和心理健康(MH)，在此类研究中常用生理功能评估部分对患者的基本生理功能进行评估。其他用于ICU出科患者生活质量的评估工具还有巴氏指数(Barthel Index)[27]和欧洲五维度生活质量问卷(EQ-5D)[26]。但Jensen等[20]研究指出，目前没有专属评估ICU出科患者生活质量的测量工具，上述测评工具应用于ICU患者受到一定的限制，存在天花板效应或地板效应。

ICU出科患者心理状况恢复情况的评估工具主要有事件影响量表-修订版(IES-R)[8,11,14]用于评估PTSD，包括侵袭性症状、回避症状和高唤醒症状3个子量表，共22个问题，0～4级评分，0～88分反映PTSD的严重程度。≤22分提示无PTSD症状，23～35分提示存在PTSD症状，36～88分提示存在严重PTSD症状。医院焦虑抑郁量表(HADS)[8-9,11,14,20]用于评估患者的焦虑抑郁情况，包括焦虑(HADS-A)和抑郁(HADS-D)两个子量表，共14个问题，焦虑和抑郁各7个问题，0～3级评分，0～21分反映焦虑或抑郁的严重程度。0～7分正常，8～10分提示可能存在焦虑和/或抑郁，≥11分即表明存在焦虑和/或抑郁。ICU记忆评估工具(ICUMT)[11,14,27]用于全面评估患者在ICU期间的记忆，包括转入ICU病房之前的记忆、对ICU监护期间的记忆(分为3类记忆：事实记忆、情感记忆和妄想性记忆，采用有或无的方式记录，只要有一项内容符合，就定义为事实记忆或情感记忆或妄想性记忆)和转出ICU及转出ICU后的记忆，共14个条目(5个开放式问题，9题封闭式问题)。其他评估工具还有哈佛创伤问卷-IV(HTQ-IV)[20]和创伤后压力综合征清单(10个问题/14个问题，PTSS-10/PTSS-14)[11]用于评估PTSD；简易精神状态量表(MMSE)用于评估患者的认知功能[20]。

2.4随访方式/策略 针对ICU患者的随访方式主要有院内病房随访、ICU门诊预约随访、重访ICU、电话随访和家庭随访[8,11,14,19-21]。院内病房随访是从ICU转到普通病房在普通病房对患者进行的访视评估管理照护，将在ICU期间由ICU护士或者家属书写的ICU日记(包括为患者拍的照片)移交给普通病房护士，并邀请家属参加进行讨论[9,11,14]。在普通病房住院期间的随访由ICU护士直接过去评估患者身心状况，或者由普通病房护士或患者家属联络ICU护士来普通病房进行评估交流[24]，直到患者病情稳定或出院回家。患者回家后一周内以电话随访的方式进行半结构式访谈[8,21]，必要时进行家庭随访[9]。患者在普通病房住院期间或出院后根据患者情况进行ICU门诊预约随访，交流ICU住院经历，并邀请患者及其家属重返ICU进行参观[8-9,11,14,21,24]。根据国外护士主导的ICU后患者随访基本结构流程[8-9,11,14,21,24]，总结如下，见图1。

图1 随访流程图

3 ICU后随访效果

由护士主导进行访视ICU出科患者的随访效果[17,23,24,28,29]不确定，存在着一定的争议。一些研究报道，ICU出科后的随访可改善患者的创伤后压力，提高患者生理相关的生活质量，促进病人健康；应用ICU日记进行随访干预可以预防ICU患者PTSD的发生和促进患者的心理康复。但也有研究[8,20]指出，由护士主导的康复方案和健康照护服务并没有改善患者的生理相关生活质量，且Mehlhorn的系统评价[5]指出，罕见甚至没有足够的证据可证明康复随访干预能改善ICU幸存者的焦虑与抑郁。再者，利用SF-36问卷和6 min步行实验来评估家庭康复方案干预ICU出院后患者的生理功能康复[30]，结果显示影响并不显著。除此之外，Jónasdóttir等[21]最新进行的由护士主导对ICU患者出科后随访的前瞻性类试验研究表明，采用SF-36评估随访干预3个月后患者的健康状况，对患者生理功能康复并无显著影响。

虽然ICU后随访在统计学分析上存在争议，但其得到西方许多国家的肯定，具有重要的临床价值，已在临床上广泛开展应用，而且患者对护士随访的满意度良好[31]，而国内未发现关于转离ICU患者进行的随访研究。所以，国内外临床ICU护理工作者可进一步针对ICU出科患者进行随访研究，探讨由护士主导的结构化随访的有效性，寻找新的促进ICU幸存者身心康复的方法。见表1。

表1 ICU后随访效果

4 建议

4.1成立ICU出科后随访专科门诊 早在上世纪90年代初，ICU出科后随访门诊即已在英国出现，2011年，ICU随访门诊开始在美国发展[3]。而且在国外ICU出科后随访门诊已经作为一项ICU幸存者长期照护的策略[32]。所以本研究建议在国内成立由重症专科护士主导的ICU出科后随访专科门诊，由心理、康复等多学科团队组成，为ICU出科后患者提供身心康复服务并给予健康指导以促进患者早日恢复，重归社会。

4.2患者住院期间应给予足够人文关怀和健康照护并书写ICU日记 相关研究[28-29]指出，患者在ICU住院期间就应该被给予足够的身心照护和干预，比如由ICU护士或者患者亲属撰写ICU日记，减少镇静剂用量、创伤刺激、保证足够睡眠等，以弥补患者出ICU后对ICU住院期间的记忆缺失，同时降低患者的PTSD，从而促进患者身心康复。

4.3组建多学科团队提供患者ICU后随访服务 患者在ICU住院期间身心遭到重创，不仅是疾病所致留下的后遗症，同时存在着社会心理问题，特别是有意识甚至清醒的患者。许多ICU出院患者都存在心理问题，而且有咨询医生和心理专家的需求。在患者ICU出科后，需要专科护士、康复治疗师、心理治疗师、医疗咨询专家、社会工作者等给予患者全方位的整体治疗与护理，以提高患者日后的日常生活能力和生存质量。所以，国内建立这样的多学科团队势在必行。

5 小结

目前国内关于ICU患者出科后随访这方面的研究仍然罕有报道，且国外的研究结果是否有效仍存在争议，需要通过改善干预策略与方式进一步进行研究，在寻求更好的ICU出科后康复干预方法的同时，注重患者在ICU住院期间的身心健康问题，以寻找更好的方法来改善ICU出科患者的生活质量和促进身心健康。另外，目前仍没有专属评估ICU出科患者生活质量的测量工具，未来需要开发专门用于评估ICU出科患者相关测量工具，以更加准确有效真实的评估患者身心状况。