Er:YAG激光联合Nd:YAG激光用于显微镜下根管冲洗和消毒的护理

张琳 尹兴喆 奚擎 李秀娥

(北京大学口腔医院特诊科，北京 100081)

根管治疗术是自20世纪80年代以来，逐步规范化标准化的一种保存患牙的治疗方法，至今仍是治疗牙髓病和根尖周病的首选方法，即通过清创、化学和机械预备彻底去除根管内感染源，并严密充填根管促进根管内和/或根尖周病变的愈合[1]。根管清理和感染控制是根管治疗的两个重要步骤[2-3]，而感染控制更是根管治疗的核心思想。根管内的细菌以生物膜的形式存在，可附着于根管壁，隐藏在根管峡部、侧支根管、根尖分歧或分叉等复杂解剖结构中，常规的冲洗消毒方法很难彻底清除[4]。随着激光治疗在口腔领域的应用与发展，激光辅助根管治疗进行根管冲洗与消毒取得较好的清理效果[4-6]，受到越来越多的重视。但由于激光设备精密昂贵，使用器械与方法特殊，同时联合应用显微镜，需要医生与护士非常默契的配合，且对设备进行正确的维护和保养，这都对护理工作提出了更高要求。我科对2018年9-12月来就诊的106例患者进行Er:YAG激光联合Nd:YAG激光辅助显微镜下根管冲洗和根管消毒，逐渐积累出相应的护理配合方法，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组106例患者，均为患有牙髓疾病或根尖周疾病的病例。其中男57例、女49例；年龄43～72岁；牙髓炎43例，根尖周病变63例；钙化根管69例；再治疗85例。

1.2材料与器械

1.2.1激光设备 激光治疗仪(Fotona LightWalker, 德国)，Er:YAG激光(波长：2 940 nm)手具及相应工作尖、Nd:YAG激光(波长：1 064 nm)手具及光纤(型号200或320 μm)。

1.2.2根管治疗及显微相关器械 根管手术显微镜 Zeiss Pico(Carl Zeiss，德国)、超声治疗仪(赛特力，法国)、不同型号根管专用超声工作尖(ET20、ET25、ET40)、根管显微镜专用口镜、手用不锈钢K锉、显微根管锉(Macro opener)、GG 型钻、根管口探针 DG-16(Dentsply，美国)、长颈球钻、橡皮障用物、C型先锋锉、显微吸引器及专用吸唾器。 根管马达(Dentsply，美国)、机用旋转镍钛锉Protaper Next(Dentsply，美国)、根管长度测量尺，热牙胶充填仪、垂直加压器、牙髓镊。

1.2.3药品及材料 乙二胺四乙酸凝胶(EDTA)、氢氧化钙、AH-PLUS根管封闭剂、2.5%次氯酸钠冲洗液、17%EDTA冲洗液，牙胶尖、吸潮纸尖、暂封材。

1.2.4一般用品准备 一次性器械盘、口杯、弱吸管、防护膜、高速涡轮手机、慢速弯机、镍钛机头。

1.3治疗方法 激光主要应用于根管充填之前的终末冲洗过程中。首先患牙行根管治疗，主要步骤包括：常规拍 X 线片确定根管位置，根管显微镜低倍定位手术区域，使用牙髓探针及显微根管锉micro opener探测定位根管口；10号K锉或C锉探查根管，采用GG型钻或镍钛锉充分敞开根管颈1/3段；调整显微镜放大至中倍，如有钙化则用超声工作尖去除根管口钙化物，配合C型先锋锉和EDTA 凝胶疏通至根管中1/3；2.5%次氯酸钠溶液冲洗，缓慢向根尖方向疏通根管。10号C锉能达到工作长度后用根尖定位仪测量。随后使用镍钛锉进行根管预备，2.5%次氯酸钠冲洗液冲洗，之后根据患牙根尖病变情况进行封药或根管充填。封药或充填前应用Er:YAG激光联合2.5%次氯酸钠冲洗液进行根管冲洗(参数：脉宽SWEEPS或SSP，能量20 mJ，频率15Hz，功率0.30W，水:0，气:0)，其中次氯酸钠荡洗3次30 s，每个30 s荡洗之后最少停留30 s(40～60 s最佳)，配合17%EDTA冲洗液和次氯酸钠溶液时，先EDTA荡洗30 s，然后超声水荡洗40 s，之后2.5%氯酸钠冲洗。Nd:YAG激光以2 mm/s的速度从距离根尖-1 mm处螺旋上升进行根管消毒(参数：脉宽MSP，频率15 Hz，功率1.50 W)，之后如有瘘管则行抗炎处理(抗炎治疗参数：脉宽MSP，频率15 Hz，功率2.00 W)。

1.4结果 106例慢性根尖周炎患者治疗过程顺利，无冲洗液外渗致患者恶心呕吐或面部皮肤灼伤等护理相关不适及安全问题发生，医生及患者对诊疗护理过程满意。

2 护理

2.1以患者为中心保障诊疗安全

2.1.1心理护理 激光在口腔疾病治疗的应用虽发展较快，但因仪器精密、价格昂贵，目前尚未在临床根管治疗中广泛使用，故患者对其认知度低，常出现紧张、焦虑情绪，需护理人员术前充分告知治疗要求及注意事项，缓解患者疑惑与不必要的焦虑。

2.1.2舒适护理 诊室空气经紫外线消毒，调节适当的温度和湿度。引导患者进入诊室，核对患者信息，协助其就坐于诊椅。根据需要准备盖毯、颈部和腰部垫枕，缓解因长时间治疗引起的身体不适[7]。护理人员应充分了解患者病史、评估其身体状况，确定其签署治疗知情同意书，备齐病历及影像学资料，进行物品准备。

2.1.3仪器准备 检查仪器设备完好备用，器械消毒灭菌符合要求 激光治疗仪及手术显微镜均属精密仪器，治疗前应确保其完好备用。

2.1.3.1激光治疗仪 根据说明书正确连接线路并开机，选择并安装相应的手具及工作尖，安装Nd:YAG手具时注意光纤不可打折，松弛盘绕在仪器指定位置，检查光纤红色瞄准光束，如没有则不应使用；如指示光斑边缘不清晰应使用专用工具切除末端1～2 mm[8]；检查水箱内蒸馏水量是否充足，且备好备用蒸馏水；提前消毒灭菌手具及工作尖备用。

2.1.3.2手术显微镜 提前开机，调节悬臂，根据不同术者调整瞳距，调整显微镜与术区距离，固定脚闸，随后进行精确调节，最后固定所有旋钮，避免治疗过程中悬臂晃动影响治疗；协助医生留存临床资料。

2.2Er:YAG激光联合Nd:YAG激光辅助根管冲洗和根管消毒的护理要点

2.2.1医护患三方提前佩戴专用护目镜 眼睛是人体中对激光最为敏感、最易受伤的靶器官，激光应用不当可造成黄斑不同程度损伤，进而影响视力[9]。因此在应用激光治疗前，医护患三方须做好眼睛防护，佩戴激光治疗专用防护镜，避免不必要的眼部损伤与医疗事故纠纷。医生和护理人员在戴护目镜操作时也不可直视激光工作尖；此外避免激光直接照射于金属表面，如银汞合金、合金类全冠或嵌体、口镜手柄等引起发射，破坏激光传输系统，意外伤害其他人员；激光工作时应在相关诊室做好醒目标识，关好诊室门，避免治疗过程中无关人员进入。

2.2.2与医生核对激光治疗参数与器械 治疗前护理人员须与医生共同核对Er:YAG激光与Nd:YAG激光使用参数，确保手具及相应工作尖安装无误。不同的激光治疗参数对应不同疾病的治疗或同一疾病不同治疗步骤，选择与安装错误会导致治疗部位的损伤，手具、工作尖和光纤的损坏，造成医疗事故与财产损失，贻误诊疗。

2.2.3冲洗时保证冲洗和吸走液体协调 应用Er:YAG激光辅助根管冲洗时，其原理为使用激光能量诱导根管内冲洗液的空化和声流[6]，激光工作尖不需要进入根管内部，只需置于髓腔即可，但要求髓腔内充满冲洗液，这就需要护理人员与医生密切配合，或负责边冲洗边吸走液体，或只负责及时吸走冲洗液。前者要求护理人员冲洗和吸走液体协调一致，保证激光工作尖在髓腔时有充分的液体，同时没有过多逸出髓腔外，避免因2.5%次氯酸钠溶液外溢导致渗漏，进入患者口腔或流到面部，引起患者因药物气味引起恶心呕吐或面部皮肤灼伤[10]。后者由医生一边使用激光一边冲洗，护理人员负责及时吸走冲洗液，但仍要保证激光工作尖在髓腔内有充分的液体以便激光发挥作用。显微镜下应用激光时，应选择合适滤光片提供安全视野；且由于医生不能直视患牙，因此需要护理人员协助固定口镜，由医生负责冲洗和吸引，或医生固定口镜且进行冲洗，护理人员及时吸走冲洗液。冲洗和吸走液体的协调程度以听到连续“哒哒”声为激光工作尖顺利发挥作用的指征。

2.2.4及时传递纸尖保证根管内干燥 应用Nd:YAG激光进行根管消毒前，及时传递纸尖蘸干根管，以便激光更好的作用于根尖部进行消毒。

2.3显微镜下根管治疗护理要点

2.3.1正确应用橡皮障 根管治疗涉及众多小器械及不同冲洗液，为避免器械误吞误吸及冲洗液的渗漏，须使用橡皮障。治疗前护理人员应与医生核对治疗牙位，选择相应橡皮障夹，在橡皮障布对应位置打孔，协助医生为患牙上好橡皮障。对于疑似乳胶过敏或有乳胶过敏史患者，应在橡皮布与患者皮肤之间以纱布相隔，或采用非乳胶材质橡皮布，避免皮肤过敏。

2.3.2保持口镜清晰 手术显微镜下根管治疗的操作视野是通过专用口镜反射获得的，要求其随时保持清洁，因此护理人员应及时用负压吸引器吸净水、唾液和碎屑，保持口镜镜面干净。可采用快速间断三用枪水雾或水气吹净口镜的方法，并备用蘸有75%乙醇的纱布或棉球在治疗间歇轻轻擦净平面反射口镜表面的水印，以保证良好的反射效果。

2.3.3引导器械传递方向 根管治疗过程中医生视线不能离开显微镜，因此护理人员传递器械时可用非握持器械的手指轻碰医生的手，提示医生感觉到器械传递并确认已握持牢固；同时护理人员要引导和校正医生手中器械工作端的方向，使其朝向髓腔，避免医生因核对方向而延误诊疗。

2.4关注患者感受，及时缓解疼痛与不适 根据患牙情况遵医嘱使用局部麻醉药物缓解疼痛。Er:YAG激光辅助根管冲洗和Nd:YAG激光消毒根管和处理瘘管时，患者会有不同程度的疼痛或不适，应及时关注患者感受，做好解释，消除疑虑。对于情绪紧张明显的患者，可通过认知疗法、放松训练、分散注意力等方式进行缓解。由于根管治疗时间较长，特别钙化根管的治疗，需要患者较长时间张口，护理人员须及时观察并关注患者感受，及时吸唾，适时安放开口器，按摩颞下颌关节，缓解患者不适；同时充分熟悉治疗过程，确保诊疗顺畅，提高配合效率，缩短治疗时间。如患者因年龄或疾病原因无法耐受长时间治疗，可根据情况适当增加复诊次数。治疗后应及时告知注意事项，消除患者疑虑，包括：出现疼痛和肿胀症状属正常反应，一周左右会逐渐缓解，患牙勿咬硬物；做完根管治疗的牙观察1～2周无不适后，可行桩核冠修复。如有病情加重者随诊。

2.5激光治疗仪的保养与维护 激光治疗仪属于精密仪器，不使用时应独立放置于诊室安全位置，套防护罩减少灰尘进入。手具应定期检查入射透镜和出射窗是否污损，根据说明进行消毒灭菌，如不能耐受高压，可选择等离子灭菌或非高压的消毒设备。水箱内蒸馏水应在每次治疗前及时更换，在加注新水前须根据仪器使用说明清洁并消毒储水桶。

3 小结

Er:YAG激光联合Nd:YAG激光应用于显微镜下慢性根尖周炎患者根管治疗对护理提出了更高要求，护理人员应充分熟悉激光使用特点和显微镜下根管治疗流程，全程密切关注患者感受，及时发现问题采取相应措施缓解患者不适。护理人员娴熟默契的护理配合可以提高激光辅助根管荡洗和根管消毒的诊疗效率，缩短单次就诊时间，让医生及患者对护理工作满意，更是诊疗安全顺利进行的重要保障。