脊髓损伤神经源性膀胱患者间歇导尿的研究进展

李俊 贾勤,2 陈苏红,3

(1.湖州师范学院，浙江 湖州 313000；2.浙江省人民医院 杭州医学院附属人民医院，浙江 杭州 310030；3.浙江省湖州市中心医院，浙江 湖州 313000)

脊髓是人体控制排尿的初级中枢，参与控制尿道内、外括约肌和膀胱逼尿肌的活动。脊髓损伤(Spinal cord injury,SCI)是指由于外界因素引起的脊髓结构及功能的损害，导致损伤平面以下脊髓神经功能(感觉功能、运动功能以及自主神经功能)的障碍。SCI的并发症有肺部感染、深静脉血栓、植物神经过反射、神经源性膀胱等，其中，神经源性膀胱是SCI常见的并发症，患病率约为70%～84%[1]。神经源性膀胱(Neurogenic bladder,NB)是指当机体内控制排尿功能的神经受到损伤后产生的膀胱和尿道功能障碍，对于排尿反射及行为的控制力有所减弱或完全丧失[2-3]。及时进行康复护理可以保护肾脏功能，降低泌尿系感染发生率，提高患者的生活质量。间歇导尿(Intermittent catheterization,IC)被国际尿控协会推荐为协助NB患者排空膀胱最安全的首选措施，是协助膀胱排空的金标准。现对目前的研究进展进行综述。

1 导尿方式

1.1留置导尿 SCI急性期时患者因膀胱功能紊乱、大小便不能自理，临床常采取留置导尿以缓解尿潴留及尿失禁。留置导尿管上易形成由微生物附着的生物膜，利于微生物的生存。多项研究[4-5]均证实，留置尿管是尿路感染的重要危险因素。留置尿管≤7 d，尿路感染发生率为5.33%，8～14 d的感染率为26.92%～34.4%，≥15 d的感染率在51%以上，而长期留置导尿管(>28 d)，感染风险高达100%。2019年国外调查[6]显示，在留置导尿患者中，因尿路感染而再次住院的概率是其他排尿方式患者的3倍。从长远看，异物的存在会引起慢性膀胱刺激，并且可能会诱发鳞状细胞癌[7]。病情一旦稳定应及时拔管。

1.2IC 在治疗NB的过程中，人们逐渐意识到储尿期膀胱压力过高和膀胱安全容量降低是上尿路损害的危险因素。为了降低储尿期膀胱内压力，出现了针对性治疗方式——IC[8]。IC即不将尿管留置于膀胱内，仅在需要时插入膀胱导出，尿液排空后立即拔除的技术。IC可促进膀胱功能的恢复，降低尿路感染率[9-10]。

1.2.1无菌IC 1947年Guttmamn等[11]提出了无菌间歇导尿(Sterile intermittent catheterization,SIC)，即采用无菌技术实施的IC，被认为是一种合理的膀胱管理方式。SCI后待患者全身情况稳定后即可开始，建议在医院内由护士操作完成。要求护士需加强无菌观念、注意手卫生、保持环境清洁以降低医院感染的发生。

1.2.2清洁IC 1972年Lapides等[12]研究证实IC并非严格无菌，在规范操作下，使用清洁间歇导尿(Clean intermittent catheterization,CIC)可安全有效的预防泌尿系统并发症。CIC，即在清洁条件下定时将导尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。Ayfer等[13]研究显示，自来水或无菌水的清洁效果与使用聚维酮碘一样，但使用聚维酮碘更有利于尿路的清洗和插入部位的一般护理。在导尿管插入前使用抗菌制剂对尿道消毒没有优势，且并不能显著降低细菌尿的发生率。CIC在SCI患者中使用率在16%～56%，主要取决于患者的年龄和病情的严重程度[9]。随着CIC的逐渐开展，有效预防了膀胱输尿管反流和肾积水，降低了膀胱扩大术手术率，减少了继发于肾功能衰竭的死亡。有文献[14]提出，SIC比CIC明显降低了泌尿道感染和细菌尿的风险，但不能作为常规手段。陈碧珠等[15]研究发现，SIC和CIC在预防并发症方面不存在统计学差异。现有证据来看，CIC和SIC在改善肾功能和尿路感染方面并没有很大的不同，相比之下CIC可在非无菌情况下实施而不必耗费过多的用物，操作简单，节约时间，患者易于掌握，更适合患者出院后在家自行操作。但由于IC操作频率较高，部分患者上肢功能较差需要家人协助，在出院患者中广泛开展仍然有一定难度。

1.2.3无接触式导尿 无接触式导尿是指采用即开即用型导尿管或用牵引辅助件、特殊包装物接触导尿管的一种相对无菌技术。研究[16]表明，无接触式导尿技术能够有效降低菌尿及泌尿系感染发生率。多元回归分析[17]表明，使用无菌IC过程中比非接触导尿多出两个错误，无接触导尿比传统导尿法短92 s，在舒适度10分的量表中，无菌导尿法比非接触导尿法低两分。但笔者认为，无接触式导尿法仅能使用一次性导管，重复使用时这种方法毫无优势可言。NB患者大多需要终生IC，参考市面间歇导尿管价格，频繁的导尿管更换会给大多数患者带来巨大的经济负担。目前而言，大多数患者尤其居家时多重复使用导尿管，现阶段难以推行此种方法。患者重复使用导管没有明确的导管使用时间长短指南，大多数患者重复使用导管达7周，尤其在发展中国家，由于导尿管使用次数频繁，每次更换对于患者和家庭来说是一笔庞大的支出。

2 IC的护理

2.1IC的方法和频次 IC前应评估患者的需求、目标和能力，如手功能评估，IC困难度、接受度、依从性和自我信心评估。清洁双手，根据个人情况采取最合适的姿势，充分暴露尿道口，肥胖女性可能无法触碰到会阴，腰围较大的男性可能无法看到尿道，也无法抓住阴茎，一些临床医生教患者站在镜子前导尿。导管插入尿道见有尿液流出，再插入1 cm。尿液流出过程中,导尿管头端始终向下，不可高于会阴部。尿流变细时可轻轻旋转导尿管，充分引流尿液。尿流停止后，可轻轻增加腹压或用手在耻骨上轻按，将残余尿液挤出。

目前，IC开展的时间并不一致，指南推荐在病情基本稳定后尽早开始。有学者[18-19]认为根据残余尿量、膀胱感觉等判断导尿频次和导尿时机，欧洲泌尿外科护理学会[20]提出IC的频次调整取决于多因素，应根据膀胱容量、充盈期逼尿肌压、输尿管反流和肾功能损害风险的评估。IC最佳平衡点源于尿动力学的明确诊断。逼尿肌漏尿点压(Detrusor leak point pressure,DLPP )是指在无逼尿肌自主收缩和腹压增高的前提下， 膀胱充盈过程中出现漏尿时的最小逼尿肌压。传统观念认为，DLPP≥40 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)是导致上尿路损害的临界压力值，2017年一项国外研究[21]提示，DLPP>20 cmH2O即预示着上尿路损害风险增加，DLPP<40 cmH2O并不意味着上尿路安全，低压反流在临床中并不少见，单纯依靠40 cmH2O并不能准确预测上尿路损害的风险，DLPP仍存在高比例上尿路损害患者。长久以来大家认为膀胱达到最大安全容量时进行导尿不会对膀胱有损伤，研究[21]发现75%最大膀胱容量时进行导尿，膀胱处于最佳防御环境，效果最好。指南[22]提到，在对比了3次/d和6次/d IC后，发现6次IC的频次能够降低菌尿症的潜在风险，这与我国的指南推荐相吻合。对于存在漏尿情况的患者，排尿后进行盆底肌训练，进行会阴牵张与收缩肛门。每日不少于3～5次，每次持续5～10 min[23]。

2.2导尿管的选择 目前常用的导尿管有无涂层导尿管、涂层导尿管和密闭导管系统。涂层导管是单次使用，旨在改善导管润滑和易于插入。最常见的涂层是亲水聚合物。Lucas等[24]发现，在IC中使用亲水涂层导尿管能有效降低泌尿系感染率和其他尿路并发症的发生，Shamout S等[16]也推荐使用亲水性导管。

2.3尿路感染的预防和处理 导尿时如发现尿液有恶臭味，明显浑浊，反复发热，尿道痛，会阴部不适，下腹坠痛或腰痛时，提示可能出现了尿路感染(Urinary tract infection，UTI)。国外一项系统评价[25]报道UTI可能与NB过度活跃有关。许多研究者[26-27]认为IC并不会增加UTI的机会，但也有文献[28]提到，盲目导尿可能会导致尿道出血、假道形成和尿道狭窄，随着IC时间延长，尿道狭窄和假道的发生率可能增加。在开始IC的患者中，尿道口出血较为常见，在长期进行IC的患者中，有三分之一的患者会定期发生尿道口出血，患者持续出血可能是UTI的症状。研究[29]显示，UTI的复发是导致IC患者对泌尿系功能满意度下降的重要原因之一。这提示NB患者进行IC时要规范，SIC严格无菌操作，CIC应充分清洁双手及尿道口，动作轻柔，不可盲目插管，避免损伤尿道粘膜引起出血等情况。指南[30]建议大部分无症状性菌尿患者无需抗生素治疗，证据等级B级；临床诊断的UTI患 者在开始经验性治疗前进行尿培养，根据药敏试验选择性使用抗生素，证据等级A级。

2.4膀胱管理的依从性 2018年一项在沙特阿拉伯3级康复护理机构进行的横断面调查[31]显示，41例CIC的患者中有11例在出院后3个月内停止插管，主要原因是缺乏购买导尿管的经济支持。在全部样本中，23%的人表示他们不知道导尿管类型及其优点之间的差异，49%的人表示他们没有接受关于膀胱管理的合理的健康教育。国内虽无相关现况调查，但近些年来随着互联网+理念和延续护理的提出，各大医院也开始把目光投向出院患者的膀胱管理。国内研究大多采用出院后电话随访和上门随访的方式。朱世琼等[32]在上述措施的基础上依托医院信息系统和电子病历系统，构建了延续护理信息平台，使得医院和社区之间信息共享，科室和社区医务人员能够及时了解到患者的随访治疗和病情变化，医院随访数据化、信息化。在大康复大健康时代来临之际，基于大数据的深入家庭和社会的延续护理势必会成为未来的热点方向。

3 小结

肾衰竭是我国SCI患者晚期死亡的首位原因，因此如何控制膀胱功能障碍，保持膀胱正常容量，形成平衡膀胱对于提高SCI患者的生活质量和生命质量具有十分重要的意义。但多数患者病情稳定后转入社区，医院和社区尚未建立有效的转诊机制，社区尚未把出院的患者纳入常规管理范畴，护理照护缺乏连续性，脱离医护人员监管后患者自我管理依从性差。恢复和重建患者的膀胱功能是一个漫长并伴随膀胱功能障碍动态变化的过程，随着互联网技术在医疗领域的大规模应用，搭建起医院—社区—家庭一体化平台[29]，将医疗护理服务从院内延伸到院外，给予无缝隙护理，以期提高患者的生活质量，减少再入院率，降低社会医疗成本，帮助患者更好的回归家庭和社会，仍是我们今后努力的方向。