背阔肌肌皮瓣转移腋窝重建联合上肢淋巴-血管微吻合患者围术期护理

林悦 陈欢 郑红珍 周叶娜 余晓霞 吴梫梫 孟旭莉 郑庆辉 郭巧英

(浙江省立同德医院乳甲外科，浙江 杭州 310012)

乳腺癌是目前女性患者肿瘤发病率最高，乳腺癌相关淋巴水肿(Breast cancer related lymphedema，BCRL)是乳腺癌治疗相关的并发症，严重影响患者生活质量[1]，由于机制复杂、治疗棘手[2]，外科应用皮瓣移植、淋巴血管微吻合等手术是目前探索研究的方法，也给临床护理带来新的挑战。我院乳甲外科于2018年10月收治1例，经精心治疗和护理，收到较好的近期效果，现报告如下。

1 临床资料

患者，女，60岁，因“右乳改良根治术后20余年，右上肢水肿4年”于2018年10月10日门诊拟“淋巴水肿”收入院。入院时查体：体温36.4 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压120/65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。神志清，精神可,皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，右乳缺如，右胸壁见一长约15 cm横行陈旧性瘢痕，左乳无殊；右上肢肿胀明显，指压无明显凹陷，肿胀以尺侧肘部为主，皮肤无发红发热与疼痛。上肢活动好，曾行放疗治疗5期，未正规接受规范治疗。在积极术前准备下，于10月12日在全麻下行腋窝疤痕松解术，设计16 cm×8 cm大小背阔肌肌皮瓣，经腋窝后方皮下暗道转移重建腋窝、腋窝前方及胸壁外侧等组织，见血供良好后缝合切口，再用吲哚菁绿在指蹼处皮下注射，行荧光造影，在手腕掌侧及前臂尺侧分别找到0.4 mm、0.3 mm淋巴管后，在手腕及前臂尺侧分别做2 cm手术切口，显微镜下进行淋巴管远端与浅静脉近端无张力吻合，松止血夹后见淋巴充盈好，无静脉血反流，wash-out试验(+)。再缝合皮肤。术后予抗炎、抗痉、抗凝、止痛等对症支持治疗，住院10 d，伤口愈合良好，出院肢体肿胀明显减轻，右肘关节下方1 cm周径较术前消肿1 cm。回访3月，患者对消肿满意，继续物理治疗中。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1肢体肿胀评估 我们自制了肿胀评估单，主要内容包括测量的5个位点，患者肿胀的症状等，方便动态观察，要求入院、术后每天测量并记录。测量位点具体为：手腕部周径(C1)、腕横纹周径(C2)、右肘横纹周径(C4)及右肘关节上方(C5)、下方(C3)10 cm周径,症状包括红、肿、热、痛、沉重感等[3]。患者术前右C1较健侧肿0.4 cm、C2较健侧肿1.4 cm,C3较健侧肿1.4 cm，C4、C5均较健侧肿2.8 cm，有沉重感，无麻木，无红肿热痛，按国际临床协会肿胀临床分期为II期肿胀。

2.1.2积极配合医生完善术前准备 行血管造影，双腋下B超、双上肢动静脉B超、子宫及附件B超、头颅MR、胸部CT、EKG及肝肾功能等相关检查，排除手术禁忌、肿瘤复发、转移，患者右上肢动静脉超声及右侧腋下血管检查示：右侧胸背动脉由腋动脉发出，血管内通畅，可行肌皮瓣手术。其次，患者有左颈动脉斑块2年余，服用阿司匹林半片，1次/d,立普妥半片，1次/d，稳定斑块治疗。为防手术出血，手术前1周及术后3 d内予以停药。仍坚持患肢中医穴位按摩联合手法淋巴引流，每周5次，共10次。

2.2术后护理

2.2.1体位护理 回病房后予卧气垫床，右上肢厚棉垫加压包扎7 d，抬高肢体高于心脏水平30°以上，术后3 d内相对制动，促进上肢水肿回流；肢体外展45°，避免腋下皮瓣走行处受压，影响皮瓣成活；每2～4 h平卧位与左侧卧位交替一次，5～7 d后下地，下地时使用肩外展支具维护肢体外展抬高位。

2.2.2皮瓣血供及肢体肿胀的观察护理

2.2.2.1皮瓣血供的观察护理 回病房时即与医生交接手术方式与皮瓣走向，明确皮瓣位置方向，除避免受压外，观察血供皮、听患者主诉是护理重点，我们予观察皮瓣远端皮瓣颜色、肿胀、毛细血管反应、张力、弹性、皮温,测量体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛，台灯腋下40～60 cm保暖，遵医嘱及时抗炎止痛对症处理，发现皮温低、毛细血管反应慢、颜色紫等静脉危象时及时报告医生，患者皮瓣存活，未发生血管危象。

2.2.2.2肢体肿胀的观察与护理 行淋巴-血管微吻合时要皮下注射吲哚菁绿，术后患手背部会表现青紫肿胀现象，术后50 h打开敷料时，患肢皮温较健侧低1 ℃以上，且肿胀在术后3 d出现最高峰，最高C5位点较术前周径肿2 cm以上，无水泡，考虑与腋窝重建新淋巴回流9 d以后开始建立[4]及手术创伤有关，我们在抬高肢体同时，指导患者主动握球活动、深呼吸，至出院时，患者C1、C3分别较术前减轻0.1 cm，1 cm,C2、C 4、C5周径仍分别高于术前0.4 cm、0.6 cm和0.6 cm。

2.2.3预防感染护理 在遵医嘱用药、监测血化验结果同时，术后3 d,3次/d观察患者体温，每天评估伤口有无红肿热及敷料渗血液情况，并及时更换敷料；术后带回右腋下、右腹壁引流管各一根，保持有效负压及引流通畅是关键，2～4 h挤捏引流管一次，并做好引流液量、颜色观察与记录，患者置管7 d，右腋下、右腹壁引流分别为10～60 mL和8～50 mL，顺利拔管，无切口感染并发症。

2.3沟通与指导 患者因要求手术入院，对手术有较大的期望值，我们多次与患者进行交流沟通，在评估患者自我管理知识掌握情况的基础上，自我防护18条知识(内容包括：防外伤，如何坐飞机、提重物，忌长时间高温湿敷、带绷带运动，出现红肿热痛及时就医等)、BCRL自我按摩方法及运动相关技能也进行教育与考核；出院前要求手术后1月即行手法引流等综合物理治疗，提高手术效果。该患者手术后曾由于肢体较手术前肿胀有一定不配合等情绪反应，经沟通教育后好转，出院时患者基本掌握相关知识与技能，通过微信回访，出院后依从性良好。

3 讨论

乳腺癌相关淋巴水肿仍是目前棘手疾病，手术治疗也是BCRL研究的热点之一，背阔肌肌皮瓣转移腋窝重建联合上肢淋巴-血管微吻合治疗理论及近期治疗效果还是比较明显的。可以作为BCRL的一种治疗辅助方法。术前充分肢体肿胀评估是判断淋巴水肿等级与治疗效果的直接依据；术后做好体位护理、严密病情和皮瓣血供观察是保证皮瓣手术成功的关键。

BCRL是一个慢性病，综合消肿治疗仍是BCRL的标准治疗[5]，术前通过穴位按摩联合手法引流，在消炎、消肿同时，血管、淋巴的充盈性得到改善，为手术创造条件；术后为维护血管淋巴微吻合后的畅通提供保障。此外，通过多模式健康教育，提升患者自我管理依从性仍是干预BCRL的根本，才能真正提高患者生活质量。