抗阻力运动对维持性血液透析患者运动能力呼吸功能和生活质量影响的Meta分析

沈芳 王雯婷 沈梅芬 盛贵箫 李彩霞 於梅 吴超

(1.苏州大学医学部护理学院，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属第一医院神经外科，江苏 苏州 215000)

慢性肾病影响全世界10%的人口，持续性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD) 作为一种最主要的治疗手段，其应用更加频繁和广泛[1]。MHD的患者由于日常体力活动不足，易出现疲乏、肌肉萎缩等不良后果，也会导致生活质量下降等问题[2]。运动干预是一种增加日常体力活动的主要途径，透析期运动既可以充分利用时间，又能保证患者的安全性和依从性。单独针对抗阻力运动的系统评价鲜见报道。随着抗阻力运动应用于MHD患者的研究的增多[3-6]，有必要对这些研究的效果和质量的进行系统评价。因此本研究收集了相关的研究，通过Meta分析进行系统评价，旨在探讨透析期间抗阻力运动对MHD患者的影响，以期为MHD患者的运动提供更科学、有效的指导。

1 资料与方法

1.1检索策略 (1)数据库：计算机及手工检索PubMed、Embase、Cochrane图书换、万方、知网、维普等中英文数据库，检索时间均为建库至2018年6月31日。(2)检索词：使用主题词和自由词相结合的方式，英语检索词为training/exercise/progressive exercise/strength training/resistance exercise、hemodialysis /maintenancehemodialysis/maintenance dialysis/maintenan

cehaemodialysis、capacity of exercise/physical fitness、exercise tolerance/exercise performance、pulmonary function/respiratory function、quality of life，中文检索词为：运动/抗阻力运动/阻力运动/阻力训练/抗阻力训练、维持性血液透析/血液透析/透析、运动能力、呼吸功能、生活质量。

1.2文献纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)研究设计：随机对照试验(Randomized controlled trials，RCT)。(2)研究对象：接受持续性透析治疗的患者，透析时间超过3个月，有较高依从性。(3)干预措施：干预组在常规护理的基础上采用抗阻力运动；对照组采用常规护理措施，不采用其他运动方式，以免影响效果。(4)结局指标：1)运动能力：6 min步行测试。2)呼吸功能：用力肺活量、呼吸肌力(最大吸气压力、最大呼气压力)。3)生活质量：SF-36(生理健康评分、心理健康评分)。4)单室尿素清除指数。5)血清尿素。6)瘦体质量。

1.2.2排除标准 对于符合以下任意一条文献进行排除：(1)综述类文献。(2)非随机对照文献。(3)干预措施与研究不符的文献。(4)无法获得具体结局数据的文献。

1.3文献筛选与数据提取 所有研究者接受完整的系统评价培训。由2名独立的评价员按照纳入与排除标准筛选文献，完成数据提取。如遇分歧，通过讨论解决。提取的内容包括：第一作者、发表年份、国家、样本量、干预措施、干预频率、干预时间、结局指标。

1.4文献质量评价纳入研究的质量评估 由2名研究者独立完成，如遇分歧，通过讨论决定。采用Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0对纳入的每篇随机对照试验(RCT)的质量进行独立评价，其内容包括随机序列生成，分配隐藏，对患者、试验人员实施盲法，对结局评估者实施盲法，结果数据不完整，选择性报告和其他偏倚7个方面。每条标准均以“低风险偏倚”“高风险偏倚”和“不清楚”来评价。完全满足上述质量标准，为A级文献；部分满足者为B级文献；完全不满足者为C级文献。本研究仅纳入文献质量为A级或B级的文献，C级文献予以排除。

1.5统计学方法 采用RevMan5.3统计软件对文献进行Meta分析。首先通过χ2检验对研究资料进行异质性检验，若P>0.1，I2<50%，认为研究间无显著异质性，选择固定效应模型计算合并量；若P≤0.1，I2≥50%，则认为研究间异质性较大，选择随机效应模型计算合并量。对于连续性资料，若采用相同测量工具得到结果，采用加权均数差(WMD)分析；若采用不同的测量工具得到结果，采用标准化均数差(SMD)分析。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1文献检索结果及基本特征 见图1和表1。

图1 文献检索结果及基本特征

2.2方法学质量评价 见表2。

2.3Meta分析结果

2.3.1运动能力 2篇文献[12-13]报道了抗阻力运动干预后6 min步行测试(6MWT)的变化，研究间没有

表1 纳入研究的一般情况及方法学质量评价

注：RM：最大重复次数的负荷重；LBM：瘦体质量；PCS:生理健康评分；MCS：心理健康评分；spKt/v:单室尿素清除指数；MIP:最大吸气压力；MEP：最大呼气压力；FVC:最大肺活量；6MWT:6 min步行测试。

表2 纳入研究的文献质量评价

显著异质性(χ2=0.04，P=0.84，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应WMD及95%CI为63.07(9.33，116.82)，P=0.02,组间有明显统计学差异，提示干预后患者运动能力优于对照组。见图2。

图2 6 min步行测试情况

2.3.2呼吸功能 2篇文献[11-12]报道了抗阻力运动对FVC的影响。研究间无显著异质性(χ2=0.1，P=0.75，I2=0%)，采用固定效应模型进行分析，合并效应WMD及95%CI为0.54(0.03，1.06)，P=0.04，组间差异有统计学意义，说明与对照组相比，抗阻力运动干预后患者肺功能有显著改善。见图3。2篇文献[11-12]把MIP作为呼吸肌力结局指标，研究间有显著异质性(χ2=9.55，P=0.002，I2=90%)，采用随机效应模型进行Meta分析，合并效应WMD及95%CI为-21.28(-60.85，18.29)，P=0.29，组间差异无统计学意义，提示抗阻力运动干预后，MIP没有明显改变。见图4。2篇文献[11-12]把MEP作为呼吸肌力结局指标，研究间有显著异质性(χ2=6.62，P=0.01，I2=85%)，采用随机效应模型进行Meta分析，合并效应WMD及95%CI为23.63(-11.67，58.94)，P=0.19，组间差异无统计学意义，表明与对照组相比，抗阻力运动干预后MEP没有显著变化。见图5。

图3 用力肺活量情况

图4 最大吸气压力情况

图5 最大呼气压力情况

2.3.3生活质量 3篇文献[6,10,13]分析了抗阻力运动对PCS的影响，其中1篇[13]基线无可比性，故剔除。研究间无显著异质性(χ2=1.09，P=0.30，I2=8%)，采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应WMD及95%CI为6.21(0.59，11.82)，P=0.03，组间有统计学差异，提示相比于对照组，抗阻力运动可以明显改善透析患者的生理健康状况。见图6。3篇文献[6, 10, 13]分析了抗阻力运动对患者MCS的影响，研究间无显著异质性(χ2=3.77，P=0.15，I2=47%)，采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应WMD及95%CI为1.90(-2.15，5.95)，P=0.36,组间无统计学意义，提示与对照组相比，抗阻力运动对透析患者的心理健康状况改善不明显。见图7。

2.3.4单室尿素清除指数 (spKt/v)spKt/v是反应透析充分性[14]的指标。2篇文献[9,12]研究间无显著异质性(χ2=0.09，P=0.77，I2=0%)，采用固定效应模型分析，合并效应SMD及95%CI为-0.13 (-0.74，0.48),P=0.68,差异无统计学意义，表明相比于对照组，运动组透析充分性并没有明显提高。

2.3.5血清尿素血清尿素水平 是反映透析有效的指标[15]。2篇文献[9, 11]检测了抗阻力运动前后患者血清尿素水平变化，经检验研究间有显著异质性(χ2=2.36，P=0.12，I2=58%)，采用随机效应模型进行Meta分析，合并效应WMD及95%CI为-0.56(-23.29，22.16)，P=0.96,组间差异无统计学意义，表明相比于对照组，干预组患者血清尿素水平没有明显下降。

图6 生理健康评分情况

图7 心理健康评分情况

2.3.6瘦体质量(Low-body weight，LBM) 2篇[7-8]文献纳入了LBM[16]这一体成分指标。研究间无显著异质性(χ2=0.01，P=0.92，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，合并效应WMD及95%CI为1.43(-3.05，5.91)，P=0.53,组间差异没有统计学意义，表明运动组患者瘦体质量没有明显增加。

2.4发表偏倚的评估 因纳入研究数目的较少，本研究未能使用漏斗图评估发表偏倚。其中3个研究报告了基金资助，3个研究就利益冲突作了相关声明。另外有部分结局指标的纳入研究同时存在阴、阳性结果，因此有存在发表偏倚的可能。

3 讨论

3.1抗阻力运动对MHD患者运动功能影响 由于肾脏功能逐渐下降，肾衰、尿毒症等患者体内毒素逐渐累积，引起神经肌肉系统症状，如肌萎缩和肌无力等[17]。而且长期透析患者体内营养成分丢失，肌肉合成减少，再加上患者运动量减少，共同导致患者肌肉质量下降，运动能力下降。6MWT是评价患者步行能力的主要指标[18]，6 min步行的距离越长提示患者的运动耐量越好。本研究结果显示，MHD患者经过抗阻力训练后，6 min步行距离增长，运动能力明显提高。尽管运动早期患者肌肉的体积和横截面积并未有明显增大，但是运动单位动员的数量、运动神经元发放冲动的强度和频率、运动单位之间相互协调，能导致肌力增加；而且抗阻力运动可以通过诱导肌肉收缩增加肌肉力量；同时抗阻力运动还可以引起骨骼肌内分泌改变，从而改善骨骼肌功能，减少骨骼肌的萎缩，提高骨骼肌肌力和耐力[19-21]。

3.2抗阻力运动对MHD患者呼吸功能的影响 肾病、尿毒症患者，机体代谢和循环系统都受到累及，肺部出现肺水肿、纤维化等并发症，肺容量下降，呼吸肌受损[22]。血液透析可以清除患者体内大量有毒物质和水分，纠正酸碱失衡，减轻肺水肿，肺通气和呼吸肌力可有所改善[23]，即血液透析本身就可以改善患者呼吸功能。就运动效果而言，本研究发现，与对照组相比，抗阻力运动干预后，患者FVC显著升高,肺功能得到改善，可能与运动时锻炼腹部肌肉和膈肌有关[12]；但抗阻力运动对于患者MIP和MEP无明显改善作用，呼吸肌力没有显著提高，可能因为本指标纳入的2篇文献是针对下肢的抗阻力运动，对呼吸肌的改善能力有限导致，而且纳入的文献较少，可能会有所偏倚。

3.3抗阻力运动对MHD患者生活质量影响 慢性肾病患者因为身体状况不佳，运动不足，身体机能逐渐下降。而且疾病在导致患者出现疲乏、入睡困难等不适症状[24-25 ]的同时，增加患者的心理负担，产生焦虑、抑郁等负性情绪，严重影响了患者的生理和心理健康，降低患者的生活质量。患者经过适量规律的运动锻炼后食欲增强，营养素的摄入和吸收也随之增加，身体素质得到增强。而且通过正确的治疗，患者病情得以控制，患者疲乏等不良状况得到改善[26]，睡眠质量也有所提高，身体状况逐渐改善。通过运动锻炼，患者身体机能逐渐恢复的同时，人际关系也得到重建，社会交往、社会支持逐渐增加，增强患者自尊心、自信心，减轻负性情绪。本研究结果显示，MHD患者经过抗阻力运动训练后，生理健康评分有显著提高，但心理健康评分没有明显提高。可能是由于影响健康评分是多方面的，情绪也并不是影响心理健康评分的唯一因素，抗阻力运动锻炼的时长、频率，训练前的身体健康水平，培训效果等也影响评分的结果[27]。而且就透析患者而言，SF-36的灵敏度和特异度不高，可能导致MCS变化不显著。

3.4本系统评价的局限性 本研究只纳入了可获得全文的文献，排除了其他语种文献，可能导致文献收录不全。本研究纳入文献较少，样本量小，导致单个结局指标纳入文献较少，存在一定的偏倚。且不同的文献对患者干预方式也不尽相同，干预方案的强度、频率、持续时间、方式、部位等变异较大，可能会导致临床异质性。因此，我们需要更多大样本、高质量的随机对照试验来验证我们的结论。

3.5对未来的启示 抗阻力运动是一种非药物治疗手段，操作方便，不良反应少，具有较强的安全性，易于被患者所接受。它能增强患者运动能力，改善患者肺功能，提高患者生活质量。目前抗阻力运动的干预强度、部位、时长、频率等都没有统一的指南指导，在大部分抗阻力运动干预方案中，运动强度是根据患者耐受力决定，部位、时长和频率等是对其研究所有患者实施统一的计划安排，但是不同病情程度的患者，活动能力和耐受力有所不同，需要改善的方面也不尽相同。因此是否可以根据患者病情情况，制定个体化的运动方案，从而达到最佳的干预效果，值得进一步的研究。在国内，抗阻力运动对于持续性血液透析患者的干预研究还较少，希望有更多的研究开展，为制定规范化、标准化的阻力训练方式提供依据。