胰十二指肠切除术后胰肠吻合口瘘的外科手术处理

刘剑鸣，易为民，彭创，吴金术

（湖南师范大学第一附属医院/湖南省人民医院 肝胆外科，湖南 长沙 410005）

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头、十二指肠、胆管下段和壶腹部疾病常用的手术方式，胰肠吻合口瘘仍是胰十二指肠切除术后的主要并发症，且胰瘘也是导致患者术后死亡的主要原因[1]。如何处理这一并发症，一直是大家共同关注的课题，不同临床的中心对于术后胰瘘的处理存在较大的差异[2]。湖南省人民医院肝胆外科2017年10月至2018年7月先后收治胰十二指肠切除术后并发胰肠吻合口瘘8例（均为C级胰瘘），对8例胰瘘患者行再次外科手术处理，均获成功，现总结报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

全组8例，男6例，女2例，平均年龄57.6岁（51～72岁），其中6例为外院转入。施行胰十二指肠切除术的原因包括：十二指肠乳头腺癌4例，胆管下段癌2例，壶腹癌1例，肿块型胰腺炎1例。均采用Child法重建消化道，其中开腹手术6例，另2例为腹腔镜手术。8例中有2例合并胆肠吻合口瘘，1例合并胃肠吻合口瘘。8例再次手术前均表现为弥漫性腹膜炎，腹膜充血、水肿，浆膜糜烂自溶及腹膜腔多发脓肿。

1.2 胰十二指肠切除术手术方式

8例患者行胰十二指肠切除术时的具体手术方式，切断胰颈的方式：电刀6例，超声刀2例。吻合方式：胰-空肠端侧套入式5例，捆绑式2例，胰管-空肠黏膜对黏膜吻合方式1例；其中胃肠吻合口采用手工吻合5例，吻合器后全层加固缝合3例。胰管引流管的放置：2例因找不到胰管未放置，胰管放置短引流导管至桥袢空肠内引流6例。胆肠吻合口放置T管7例；1例因吻合口较大，未放置T管。

1.3 再手术方式

我院再手术方式均为腹膜腔彻底清洗、吻合口缝合修补、桥袢空肠造瘘、医用胶粘贴、充分减压和引流等。修补缝线用4-0 Prolene线，胃造瘘用长臂T型管，腹膜腔清洗使用生理盐水、去甲肾上腺素及络合碘配置成的“三合一液”，平均用量9 100 mL。见表1。

表1 8例再手术方式

2 结果

2.1 总体结果

8例均救治成功，胰肠吻合口瘘后至再手术的病程平均9.86 d（0.95～17 d）。术后均未再出现B级或C级胰瘘，腹部症状和体征逐渐消失，均治愈出院，平均住院时间31.9 d。

2.2 典型病例

病例1，男，55岁。因十二指肠乳头腺癌在外院施行胰头十二指肠切除术，Child法重建消化道，作胰空肠端端吻合，以吻合器作胃肠吻合，胆肠吻合放置T型管引流。术后CT示腹膜腔大量液体，胰肠吻合口、胃肠吻合口瘘（图1）。再手术术中见胰肠吻合口瘘、胆肠吻合口瘘、胃肠吻合口瘘（图2），弥漫性腹膜炎、桥袢空肠梗阻、腹膜腔多发脓肿16 d。再次手术用“三合一液”12 000 mL清创腹膜腔，行胰肠吻合口修补、重做胆肠吻合、胃肠吻合口修补、胃造瘘、长臂T型管引流（图3），取用镰状韧带粘贴覆盖胰肠吻合口、胃肠吻合口。术后配合“思他宁”抑制胰酶，加强胃肠外营养支持等治疗，38 d康复出院。

图1 术前CT示腹腔内大量液体积聚

图2 术中见胰肠吻合口已形成瘘口

图3 手术方式示意图

病例2，男，52岁。因肿块型胰腺炎在外院施行胰头十二指肠切除、Child重建消化道，作捆绑式胰肠吻合，术中未找到胰管因此未能放置硅胶管。胆肠吻合放置14号T型管，直臂经吻合口引出。术后并发胰肠吻合口出血、胰瘘，作介入止血治疗。吻合口漏致弥漫性腹膜炎10 d，转入我院。CT示桥袢梗阻、胰肠吻合口裂开（图4）。行腹膜腔清创、胰肠吻合口漏修补、镰状韧带粘贴（图5）、腹膜腔引流、桥袢空肠长臂T型管引流（图6）。术后配合抑制胰酶、营养支持等治疗，40 d痊愈出院。

图4 术前CT示胰肠吻合口模糊，周围渗液

图6 T型管、胰导管引流示意图

3 讨论

胰瘘是胰腺导管上皮与其他上皮表面的异常通道，漏出液内含源自胰腺富含酶类的液体[3]，其诊断标准：术后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上，同时必须有相应临床表现。1935年Whipple等报告了第一例壶腹癌分二期施行胰十二指肠切除术，获得成功。经过80多年的摸索与改进，胰十二指肠切除术的技术有了巨大的进步，特别是腹腔镜胰十二指肠切除技术已逐渐成熟并在各地多个中心相继展开。然而，术后胰肠吻合口瘘（术后胰瘘的主要表现形式）仍是胰十二指肠切除术后的主要并发症，其发生率为3.5%～40.0%[4-6]。胰肠吻合口瘘处理十分棘手，如处理不当，可能导致腹腔内感染、出血及脓毒症等并发症[7]，是术后患者死亡的重要原因，其病死率达38%[8-9]。对此，有人主张分期手术或残留胰体尾部切除[10-11]，但其术后住院明显时间延长，住院费高昂，而且病死率仍然很高。不同级别的胰瘘，其治疗方式亦不同[7]。胰瘘的治疗包括非手术治疗和手术治疗，前者主要包括（1）引流：引流通畅是胰瘘的基础治疗，引流不畅时应通过介入超声或CT引导下穿刺引流；（2）控制感染：先经验性使用广谱抗生素，并留取引流液做培养，根据药敏结果调整抗生素的使用；（3）营养支持：改善营养状况有助于胰瘘的愈合，同时应重视控制血糖，纠正低蛋白血症和贫血，维持水电解质平衡。而对于C级胰瘘，或非手术治疗无效时应考虑手术治疗。2017年10月至2018年7月，湖南省人民医院先后收治胰十二指肠切除术后并发胰肠吻合口瘘8例（均为C级胰瘘），均采取了再次手术缝合修补等综合措施，术后均未再出现B级或C级胰瘘，术后腹部症状和体征逐渐消失，术后平均31.9 d痊愈出院。对此，我们总结了如下一些经验。

3.1 胰肠吻合口瘘再次手术修补的外科手术原则

总的来说，应注意“早、空、通、胶、适、抑”六字原则。

（1）早：较为严重的胰肠吻合口瘘（C级瘘）一旦确诊后，应尽早外科处理，瘘后病程越长，腹膜炎症、自溶越严重，吻合口水肿越重，外科手术处理越难，住院时间越长。全组术后平均住院时间31.9 d，其中最短的1例瘘后19 h再手术，术后20 d出院。

（2）空：桥袢空肠内放置长臂T型管能有效地减压引流，使肠腔内空虚无张力，使胰肠吻合口更容易长好。长臂T型管宜用14号T型管临时制备。长臂T型管的直臂用3号胆道扩张器经桥袢空肠戳孔引出，戳孔处用4/0薇乔线作荷包缝合。

（3）通：胰肠吻合口周围低位放置乳胶引流管，防止吻合口周围液体积聚。

（4）胶：吻合口修补后，借助医用创面封闭胶将镰状韧带片或脐静脉片或网膜片粘贴覆盖吻合口或桥袢空肠造瘘口，减少术后再发的风险。医用胶用量以滴为单位，故最好用1 mL干空针滴出为宜。

（5）适：指修补吻合口的缝线宜选择4-0 Prolene线。由于吻合口的肠缘、胰残端组织脆，如果线结过紧易致吻合口割裂，故缝线拉紧应适度，以靠拢为宜。胰肠吻合口修补前，宜用50% GS纱布湿敷30 min。

（6）抑：使用生长抑素抑制胰液、胆汁、肠液的分泌，使桥袢空肠内相对空虚。

3.2 如何预防胰肠吻合口瘘的发生

胰肠吻合口瘘发生的原因是多方面的，对预防胰十二指肠切除胰肠吻合口瘘在以下几个方面值得注意：

（1）胰颈的断面宜新鲜。目前断胰颈的方法很多，如大圆刀片切割、高频电刀、双极电凝等。本组中断胰颈均用单极电凝（6例）、双极电凝（2例），均使胰断面“灼伤焦痂”。我院习惯缝扎胰背上、下动脉后用大圆刀片切剖，创面新鲜，益于愈合。

（2）胰肠吻合。文献报道胰肠吻合的方式种类繁多，哪种方式最好，不好定论。我们认为“术者最有经验的方法是最安全的”，不守旧，也不盲目追新。本组中胰肠端侧套入式吻合5例，捆绑式吻合2例，胰管空肠黏膜对黏膜吻合1例，我院惯用胰空肠端侧黏膜对黏膜吻合法。

（3）引流管放置。本组中有2例胰肠吻合未放置胰导管，另6例胰管内放置短硅胶管桥袢空肠内引流。胆肠吻合中1例未作胆道引流，另7例虽放置T型管，但经胆肠吻合口引出T型管直臂的有3例。我院目前亦习惯放置短硅胶管至袢空肠内做内引流，而经肝总管右侧壁戳孔引出T型管直臂，外引流胆汁（图6），减少胰液被胆汁激活，有利防止胰肠吻合口瘘。