质量改进活动对癫痫延续性护理随访管理的效果分析

余祖琳 潘月瑢 江 丽

质量改进活动，在我国目前应用最广泛的就是质量管理小组活动，又被称为“QC小组”活动，指的是员工参与全面质量管理的一种非常重要的组织活动[1～2]。癫痫患儿延续性护理是我科目前开展的一项慢病管理工作，但由于在实施过程中，出现多种原因引起的失访情况，导致延续性护理方案无法正常实施，因此，我科将QC小组活动应用于癫痫患儿延续性护理，以降低失访率，并取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选定我科实施延续性护理的癫痫患儿作为研究对象，其中2018年3月-2018年4月进行延续性护理随访的674例为改善前组，2018年8月-2018年9月的705例为改善后组。

1.2 方法 本次活动为我科质量改进小组的第四次活动，小组成员11人，由本科室医疗护理骨干组成，选定主题为“降低癫痫患儿延续性护理失访率”，每周活动1次。

1.2.1 现状调查及目标设定 小组通过调查2018年3月-2018年4月间神经内科癫痫患儿延续性护理失访情况，失访率为25.2%，使用层别法从抗癫痫药物使用情况、癫痫患儿病程、失访出现的时间及失访的形式进行分析。结果：按照82定律，改善前组失访的患儿中，服用抗癫痫药物占比90.6%；服用抗癫痫药物的患儿病程在1～3年及3～5年的累计占比较高，为85.1%；这部分患儿中失访出现时间在出院1周及3个月的累计占比较高，达83.2%；在该时间段内失访的患儿失访形式为不配合调查及电话无人接听的占比较高，为82.6%。经目标值测算，导致癫痫患儿延续性护理失访率高的主要问题占比为53%，小组解决问题能力为90%，测算结果为目标值13.2%。

1.2.2 原因分析 小组对主要问题不配合调查和电话无人接听进行了原因分析，并从家长情绪、随访内容接受情况、随访时长的影响、调查完成情况、随访形式特点、随访技巧等方面制作了因果关联图，由关联图寻找到8个末端因素，分别为随访人员不固定、随访形式单一、接听电话者为非直接照顾者、培训不到位、宣教不到位、随访时间安排欠妥、疾病自身特点、电话拨打次数过少，剔除了1个不可控因素（疾病自身特点），对其余7个末端因素逐一进行确认。经过分析固定随访人员与发生失访之间的关系；调查随访制度中对随访形式的要求以及随访形式单一对失访的影响；调查接听随访电话为非直接照顾者所占比例，并分析此种情况与失访发生的相关性；分析培训情况与家长不配合调查的相关性；分析宣教内容掌握情况对失访率的影响；调查分析随访具体时间与失访发生的相关性；现场调查随访电话的实际拨打情况，最终确定了随访人员不固定、随访形式单一、培训不到位、随访时间安排欠妥为要因。

1.2.3 对策制定及实施 小组针对四个要因分别制定了对策并实施。

1.2.3.1 专人对接，提供个体化随访方案 使用便利贴在每个患儿的档案封面粘贴，注明随访人员姓名，并在随访后由随访人员在登记本上签名，根据随访时间安排自己随访的患儿；患儿出院时，由随访人员向患儿家长做自我介绍，说明以后的随访均由自己完成，增加随访对象的认知度；随访人员每次随访后整理随访对象资料，列出重点需要指导的问题，修订随访计划，并在下次随访时有针对性地进行指导；遇随访人员无法对所负责患儿进行随访时，与其他随访人员做好交接。

1.2.3.2 电话随访为主，结合多种随访形式 患儿出院时，请照顾者预留2个以上主要照顾者的联系电话，并与病历中医生所留电话进行核查；使用随访专用手机，建立微信群和QQ群，在患儿出院时，将当天出院患儿家长整体建群，并在该群的群名片上注明出院时间，以便及时处理电话随访失联的情况。

1.2.3.3 结构化培训结合情景模拟培训考核 每月安排副高以上职称医生对随访人员进行癫痫专科理论及最新治疗进展的培训；随访人员每月汇总一次家长在随访过程中提出的问题，组织高年资医护人员共同讨论后，制作成培训课件进行重点培训；采用PPT讲授结合标准化病人的模式对随访人员进行随访用语及沟通技巧的实景演练教学；每月培训后，组织随访人员考核，理论考试以卷面形式，随访用语及沟通技巧由高年资护士扮演标准病人进行现场考核，三项考核均达90分以上方可上岗，如未合格，重新培训，再考核，直到考核成绩合格；建立随访人员机动库，鼓励科室其他护理人员积极参加随访人员的培训，经考核合格均可作为随访人员机动库成员，并将随访工作纳入绩效考核，给予绩效系数。

1.2.3.4 根据照顾者特点，提供个体化时间方案 患儿出院时由随访人员负责收集患儿主要照顾者的个人情况，包括是否在职、工作时间、建议随访时间等。根据照顾者提供的信息，邀请病人参与共同商议出合适的随访时间，并在随访档案上进行标记；调整班次，将原先随访人员的常规行政班时间，改为上下连班轮班形式，每日实行两个班次，8：00～16:00及16:00～22:00，以保证满足各个时间段患儿照顾者的情况。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件分析数据资料，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

QC小组活动前后癫痫患儿延续性护理失访情况比较，见表1。改善后组延续性护理失访率明显低于改善前组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 QC小组活动前后癫痫患儿延续性护理失访情况比较

3 讨 论

癫痫[2]是神经系统常见疾病之一，据国内癫痫病流行病学调查数据显示,目前我国约有900万例以上的癫痫患者,其中500万～600万例为活动性癫痫患者,同时每年新发患病人数65万～70万例，超过500万例为儿童[3～4]。癫痫具有病程长、易反复发作的特点，如发作得不到满意控制，会严重影响患儿身心健康，导致躯体障碍、心理损伤以及认知功能和生活质量下降。

目前的医疗技术对于癫痫尚没有最佳治疗手段，主要依靠药物治疗，且预后时间较长，期间各种不良刺激均有可能导致病情复发，给患儿正常生活带来极大困扰[5]。该病通常引发患儿出现焦虑、恐慌、抑郁等不良情绪，给患儿身心造成不利影响。由此可见该病的预后期护理的必要性。但因为患儿及其家属对疾病缺乏足够的认知，且癫痫患儿的家庭也会受到影响，甚至家长出现焦虑抑郁情绪，家庭负担加重等[6]。因此，我科针对这一慢性脑部疾病开展了延续性护理，它是一种从医院到家庭的延续，包括了医院所制定的出院计划、转诊、随访并指导等一系列的护理服务[7]。科室的随访小组通过给癫痫患儿建立随访档案，定期电话随访了解患儿癫痫发作情况、服药依从性、生活质量，同时调查患儿照顾者的心理状况、家庭负担情况，并根据调查结果进行有针对性的干预，从而提高癫痫患儿的服药依从性及家庭的生活质量。但在此过程中，电话随访的失访率一直是让我们困扰的问题，一旦失访，对该患儿的所有延续性护理干预措施都将无法正常实施。

本次研究结果表明：通过质量改进活动有效降低了癫痫患儿延续性护理失访率，使延续性护理计划正常实施，从而减轻了癫痫患儿家长的照顾负担及焦虑情绪，提高了患儿服药依从性及其家长对随访工作的满意度。另外，在活动中，所有小组成员在管理工具使用、统计学应用、解决问题、团队协作等方面的能力都得到极大提升，同时也加深了以数据为依据的质量改进理念。