某三甲医院白内障患者住院费用分析

张 歆

白内障是眼科常见病，是全球首要致盲眼病，与年龄关系密切，会随着年龄的增长而增加发病的可能[1]。根据国家统计局数据，2018年，中国老龄化人口（＞65岁）比例达11.9%，65岁以上老年人口达到了16658万人。老年人是白内障的多发人群，据2018年屈光性白内障手术新进展国际会议公布的数据，在60～89岁的老年人中，白内障的发病率达80%，90岁以上人群发病率可达90%以上。2014年，安徽省发布《关于印发安徽省省级医院常见病按病种付费试点实施方案的通知》,率先将白内障外科手术治疗纳入常见病单病种支付，定额报销总费用40%。2016年安徽省发布《安徽省推进日间手术工作方案的通知》，明确提出日间病房的费用纳入医保报销范围。

白内障是已有临床路径或诊疗规范、合并症与并发症相对较少、诊疗技术成熟有效、医疗质量安全可控的常见病。随着安徽省积极推动开展日间手术，眼科日间手术病房也成功开展。因此，本文主要通过分析日间手术模式和医保支付方式的不同，探索其对白内障住院费用变化的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本医院病案室2017-2018年眼科以白内障为第一入院诊断的、进行了白内障摘除和人工晶体植入术的白内障病例3114人。

1.2 方法 采用SPSS 17.0统计学软件对2017-2018年出院的白内障患者的性别年龄、医保类型、病房类型进行卡方检验，对不同医保类型、不同病房患者的住院费用及构成进行均数比较。

2 结 果

2.1 基本情况 男性1872人，女性1241人。年龄：45岁以下36人，45～60岁345人，60岁以上2733人。2017-2018年，眼科普通病房收治患者2011人，日间手术病房收治1103人。收治病人中，城镇职工医保1706人，居民医保301人，普通新农合287人，新农合单病种472人，自费患者472人。见表1。

表1 2017-2018年本医院白内障患者基本情况

2.2 医保支付方式对白内障住院费用的影响 现阶段的医保支付方式较多，根据险种的不同主要分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗和新型农村合作医疗按病种付费。几种医疗保险的报销规则一致，只是在具体项目的报销比例上略有区别。根据支付方式的不同主要分为按项目支付（包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、普通新型农村合作医疗）和按病种支付（新型农村合作医疗按病种付费）两种。在收治的患者中，按项目支付2294人，按病种支付472人。从表2可以看出，不同医保支付方式下，住院总费用均值分别为（10796.14±3790.56）元 和（8386.10±2668.34）元，组间差异显著（P=0.00）；手术费用（P=0.15）没有显著差异，不受支付方式的影响。药品费用（P=0.02）、材料费用（P=0.00）、护理费用（P=0.00）、实验诊断费用（P=0.00）差异显著，且按病种支付方式下，其平均费用均低于按项目支付，说明按病种支付优化了住院费用的各组成部分的结构，药品费用、实验诊断费用、手术费用等治疗费用得到了保留。具体情况见表2。医用材料费用如人工晶体，可选择性较大，按病种支付下明显低于按项目支付。由于日间手术是按病种支付管理，超出病种支付定额部分的费用医保基金不予支付，一定程度加强了科室对医保基金使用的管理，从而大大提高了医保基金使用效率[2]。

表2 不同医保支付方式下白内障住院总费用及费用构成的比较（元）

2.3 日间手术模式对白内障住院费用的影响 日间手术是指选择一定适应证的患者，在1～2个工作日内，完成住院、手术、术后观察、出院全过程，有严格的患者遴选标准。随着日间手术的不断推进，日间手术病房凭借着其极短的住院时间、相对较低的经济负担，受到患者的欢迎[3～4]。根据数据统计，2年内该院日间手术病房的白内障患者人数并未呈现显著上升的趋势，而是保持相对稳定的状态，说明日间手术的患者，都经过遴选（见表1）。从表3统计结果来看，日间手术病房的平均住院日明显低于非日间手术病房（3.9±1.1）日，节约了65%的住院时间，差异有统计学意义（P=0.00）。同时，日间手术病房的总费用要比非日间病房节约（1527.01±410.61）元，差异有统计学意义（P=0.00）。日间手术病房和非日间手术病房在药品费用（P=0.00)、材料费用（P=0.00）、护理费用（P=0.00）上差异显著,但在实验诊断费用（P=0.71）、手术费用（P=0.07）上无显著差异，说明手术费用和检查项目的必要性、不可替代性。而缩短的平均住院日同时降低了药品、护理及部分材料费用。具体情况见表3。

表3 不同病房白内障住院总费用及费用构成的比较（元）

3 建 议

3.1 进一步推进日间手术按病种付费，使医疗资源得到有效利用 按病种支付是医保支付方式的重要革新，对控制医疗费用不合理增长、优化医疗资源配置、提高效率起到了作用[5]，是重要的经济杠杆。根据原安徽省卫计委文件精神，要求选择日间手术患者期间发生的所有医药费用，纳入医保补偿结算，患者只需承担个人支付部分。因此，需要严格把控日间手术的准入标准，在保证医疗质量的前提下，通过控制不必要的支出、增加医用材料的选择性，降低医疗费用、减轻患者经济负担。医疗机构应当积极主动适应该方式，做好内控。

3.2 及时调整按病种支付标准及方式 医疗材料的不断更新换代，种类繁多，让使用者目不暇接。这些耗材的使用究竟对患者的康复能起到多大的治疗作用，缺少应有的评价体系，但耗材研发已经从特殊患者发展到普通患者都可以使用。以人工晶体为例，按照手术切口大小分类，可分为硬质人工晶体、折叠人工晶体；按功能分类可分为单焦点人工晶体、多焦点人工晶体、三焦点人工晶体、可调节人工晶体、非球面人工晶体。它们分别具有不同特性和价格，如单焦点人工晶体比较便宜，而多焦点人工晶体价格就要上万。按病种支付的定额管理使得临床科室单在医用材料上就很难控制。随着社会经济的不断发展，白内障患者信息获取渠不断加宽，对医疗服务的期望也不断提高。作为制定政策的医保管理部门可以借鉴其他省市的做法，根据我省实际及时调整白内障的收付费标准，或者考虑病种的特殊性设置单项报销限额。

3.3 推广日间手术模式，合理控费 作为一种安全有效、方便患者的医疗服务模式，开展日间手术后，白内障患者平均住院日缩短了65%，医生可以省出时间为更多的患者服务[6]。日间手术的患者从接受治疗到办理出院，不会超过48个小时，可以有效解决入院难、手术等待床位时间长等问题。日间手术病房减少病房占用，节约医疗资源，患者的住院费用、药品费、护理费、医疗服务费下降，医疗服务效率得到提高。由于日间手术病房开展的病种支持由医保报销，患者就医负担也得到了减轻，对缓解“看病难、看病贵”有重要意义[7]。当然开展日间手术应不断规范诊疗服务行为。该院日间手术病房按要求建立了严格的准入制度、完善的手术时间、术前检查、病房护理和术后随访等医疗质量管理制度。