阴阳毒之我见

庄长兴

(福建省龙海市第一医院,福建 漳州363199)

“阴阳毒”首见于张仲景《金匮要略》,历代医籍如《脉经》《小品方》《诸病源候论》《备急千金要方》等对该病均有记载。但“阴阳毒”究竟是何病,却众说纷纭。笔者认为,《金匮要略》在千余年流传中,由于兵火战乱,难免存在传抄之讹,导致后世未能正确认知该病证,因此,有必要打破传统观点重新研究“阴阳毒”。

要搞清楚阴阳毒这个病证,首先要清楚以下几个问题：阴阳毒属伤寒病还是杂病?阳毒和阴毒怎么区别?治疗阳毒的升麻鳖甲汤里有雄黄和蜀椒,治疗阴毒为什么要去雄黄、蜀椒?升麻鳖甲汤何以服药后会发汗?这几个问题也是困扰历代金匮注家的问题。

《金匮要略》曰：“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,吐脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”《金匮要略》中对阴阳毒的证候描述较为简短,且无舌脉记载,给临床运用和推广带来不便。根据病名和症状可知,阴阳毒主要是火毒为病,火毒的致病特点是易伤津动血,观阴阳毒的主症为“发斑,咽痛甚至吐脓血”,病位明显已在血分。那么,阴阳毒是杂病还是伤寒?

事实上,在《伤寒杂病论》中,伤寒和杂病是不分家的,宋代以前的医书多把“阴阳毒”与伤寒相提并论,《脉经》《肘后备急方》《小品方》《诸病源候论》《备急千金要方》《外台秘要》均将阴阳毒冠以“伤寒”或列于“伤寒门”,如《脉经·平阳毒阴毒百合狐惑脉证第三》云：“有伤寒一二日便成阳毒……或伤寒初病一二日,便结成阴毒。”《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》记载：“初得伤寒……脉浮,面赤,斑斑如锦纹,喉咽痛……此名中阳毒;若身重背强,蛰蛰如被打……唇青面黑,四肢冷,脉沉细而紧数,此名中阴毒。”《小品方·治冬月伤寒诸方》载：“伤寒一二日,便成阳毒,或服药吐下之后,变成阳毒……伤寒初病一二日,便结成阴毒,或服汤药六七日以上至十日,变成阴毒。”《诸病源候论·伤寒阴阳毒候》的篇名就写作“伤寒阴阳毒”。《敦煌曲校录》[1]中有“阴毒伤寒脉已微”的记载,把伤寒和阴毒同称。宋代《太平圣惠方》有“夫伤寒已二日,或服汤药吐下之后……咽喉痛,下脓血,此名阳毒”的记载,也有“夫伤寒初得一二日,或服药后至六七日……身如被杖,此名阴毒”的论述。可见,阴阳毒与伤寒存在密不可分的关系。阴阳毒是人体感受火毒之邪后发病,从病因角度来讲也属外感病,其发病过程应与中风、伤寒类似。

既然阴阳毒和中风、伤寒同属于外感热病,那么阴毒和阳毒有什么区别?从《金匮要略》原文看,阳毒和阴毒的症状区别主要在于面色,阳毒是“面赤斑斑如锦纹”,而阴毒是“面目青”。因此,不少医家认为阳毒和阴毒的主要区别是寒热轻重的不同,热重者为阳毒,寒重者为阴毒[2],此说以宋·朱肱《类证活人书》为代表。也有其他医家对此提出异议,认为阳毒是毒邪伤于阳经,阴毒是毒邪伤于阴经,代表医家有宋·赵以德、清·王履等。而清·尤在泾认为“邪在阳者为阳毒,邪在阴者为阴毒也”,应根据邪气藏于表里的不同来区分阳毒、阴毒,邪气在表者为阳毒,邪气隐匿于里者为阴毒[3]。

笔者比较倾向于尤在泾的观点,火毒之邪初犯于表时,必有发热、恶寒等表证,表热重故面赤斑斑;随着邪热向里内传,入于血中,故面色由赤转青。因此,区分阳毒和阴毒主要在于表证,有表证的是阳毒,无表证的是阴毒。在治疗上,张仲景治疗阳毒采用升麻鳖甲汤,方后注明“顿服之……取汗”,可见治疗阳毒用发汗法,而发汗法主要适应证是表证,因此阳毒应该是有表证的。

介绍阴阳毒的病因和病机后,再来探讨阴阳毒的选方用药。张仲景采用升麻鳖甲汤(升麻、当归、甘草各二两,蜀椒一两,鳖甲手指大一片,雄黄半两。上六味,以水四升,煮取一升,顿服之,老小再服,取汗)治疗阳毒,治疗阴毒则用升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒。历代医家对此多有争议,认为阳毒用雄黄和蜀椒,阴毒反而去之,大违常理,代表医家如徐灵胎、王孟英等,不少医家甚至认为应该将阴毒和阳毒的治法调换。《医宗金鉴》对此也有异议,认为可能是在传抄过程中存在错讹,笔者比较赞同传抄错讹之说。

正如前文所述,阳毒和阴毒的区别主要在于有无表证,而唐代以前治疗表证多用麻黄、桂枝,因此,可以推测《金匮要略》原书升麻鳖甲汤中的雄黄可能是麻黄的传抄之误,同样的道理,蜀椒也不排除是桂枝的可能。雄黄味辛、性温,入心、肝经,有燥湿、解毒、杀虫的功效,与阳毒之火毒为病相悖,且用量用到半两,不合常理。蜀椒味辛、性温,主温中散寒,性能大抵同桂枝,蜀椒色赤入心,不同的是,桂枝是温心阳而蜀椒散胸寒,可谓是一者治本,一者治标,类似的药对还有附子与乌头、茯苓与猪苓等。观张仲景治疗惊狂之桂枝去芍药加蜀椒龙骨牡蛎救逆汤可知,蜀椒可配伍桂枝加强温补心阳之功。从方剂组成上看,升麻、鳖甲、雄黄、蜀椒、当归、甘草均无发汗之功,从“服汤后取发汗”角度来讲,桂枝比蜀椒更适用,因此,在升麻鳖甲汤中用桂枝比用蜀椒更合适。《肘后备急方》和《备急千金要方》均记载本方有桂枝,可为佐证。

明白了升麻鳖甲汤中雄黄、蜀椒当为麻黄、桂枝,再看升麻鳖甲汤就容易理解了。阳毒是火毒之邪客于表并伤及血分,症见发热恶寒、面赤斑斑、咽喉痛、唾脓血等。因此,升麻鳖甲汤中用麻黄、桂枝发汗解表,升麻解毒,当归补血,鳖甲软坚活血,还可引诸药入血分,甘草调和诸药。诸药合用,共奏解表利咽、解毒凉血、活血补血之功,可谓血分热毒证表里同治之典范。阴毒是火毒邪气直接入于血分,无表证,不需再用麻黄和桂枝发汗,故治疗阴毒用升麻鳖甲汤去麻黄、桂枝。

以上是笔者关于阴阳毒的病因、病机、治则的浅见。阴阳毒在东汉时期究竟属于何病,已不可考,也无法用现代病名与之相套,临床运用时应尽量做到谨守病机,辨证论治,凡是血分有热的病证均可选用升麻鳖甲汤。如果说张仲景为医方之祖,那么升麻鳖甲汤就是治毒诸方之祖。毒的概念在中医学中是非常宽泛的,凡剧烈的,或深伏的,或严重传染的,或缠绵难愈的致病因素均可认为是毒[4]。治毒之药虽多,但升麻鳖甲汤启示后人的在于表里同治,使邪有出路,而不是直折郁遏,企图毕其功于一役。遵循这一思路,此方在临床中应有更广泛地应用,临床中亦不乏将其用于治疗紫癜、出血热、登革热、猩红热、红斑狼疮、回归热等疾病的报道[5]。