释《黄帝内经》中的“瘅”❋

张 怡，李海峰

(上海中医药大学，上海 201203)

《黄帝内经》(以下简称《内经》)中有许多关于“瘅”字的内容，其中“瘅”可表示疾病，如“脾瘅”“胆瘅”“消瘅”，可作为与病证相关的形容词，如“瘅疟”“瘅热”等。后世关于“瘅”字含义的认识并不统一，多从疾病角度释为虚劳病[1]、温热病[2]366或混淆为“黄病”[3]。为了正本清源，本文追溯了早期非医文献中“瘅”字的含义，并在此基础上探析《内经》中“瘅”的含义。

1 “瘅”在早期非医文献中的含义

“瘅”，《说文·病部》释为“劳病”[4]247。《尔雅·释诂下》云：“瘅，劳也。[5]”《诗·大雅》载：“上帝板板，下民卒瘅。”毛注曰：“瘅，病也。[6]548”“劳”，《说文·力部》释为“剧”[4]698。《管子·小匡》载：“牺牲不劳，则牛马育。”房玄龄注：“过用谓之劳。[7]”“病”字本义“疾病”，也可引申为“苦”[8]和“疲惫”[9]义。故“瘅”的“劳病”义，可以理解为身心过用而导致的疲劳或疾病。

“瘅”还有“旱病”义。如《史记·扁鹊仓公列传》齐王太后病“风瘅客脬”。《索隐》曰：“瘅，病也。”《正义》曰：“瘅，旱也。[10]”仓公分析风瘅之病的原因是“流汗出氵循”，氵循意为去衣而晒干，这就造成津液流失枯竭，故称之为旱病。又如《论衡·顺鼓》云：“故夫天地之有湛也，何以知不如人之有水病也？其有旱也，何以知不如人有瘅疾也？[11]”此处的“湛”与“旱”相对，“水病”与“瘅疾”相对。“水”表示人体水液的停留、泛溢，“瘅”则表示人体津液的枯竭。

“瘅”与“亶”通假。“亶”本义多谷，引申义为“厚”“盛”。“瘅”有“厚”“盛”之义。如《汉书·严助传》载：“南方暑湿，近夏瘅热。”王念孙谓“瘅热”即“盛热”。又谓：“瘅字通作僤，又作惮。《大雅·桑柔》‘逢天僤怒，言盛怒也’；《秦策》‘王之威亦惮矣，言威之盛也’；《吕览重己篇》‘衣不燀热’。高注‘燀读亶，亶厚也’。义与瘅热义相近。[12]”

“瘅”还可以与“惮”通假。“惮”《说文》释为“忌难”[4]357，又引申为“恶”和“怒”义。“瘅”字亦具有上述义项。如《尚书·毕命》：“彰善瘅恶，树之风声。”“瘅”字表示憎恶义[6]254。如《左传·襄公十九年》：“荀偃瘅疽，生疡于头。”杜预注：“瘅疽，恶创。[13]”《朝野佥载》云：“李氏头上生四处瘅疽，脑溃，昼夜鸣叫，苦痛不胜，数月而卒。[14]”此处的“瘅疽”是一种严重而危及生命的疾病，犹如《灵枢》中的“猛疽”，这里的“瘅”字用以形容疾病的恶劣和难愈，作“恶”和“难”义。“瘅”在表示“难”义时，还可以引申为“鬼”义。如《文选·张衡<东京赋>》：“飞砾雨散，刚瘅必毙。”吕向注：“瘅，鬼也。”薛综注：“瘅，难也。言鬼之刚而难者，皆尽死也。[15]”《后汉书·舆服志下》中有辟邪刚卯铭文：“庶疫刚瘅，莫我敢当”[16]。这2例中“刚”表示祭祀人名、地名或物名；“难”通“傩”，表示祟魅，引申为一种驱除疫鬼的仪式。因本字“难”含有难却、拒逐之意[17]，故此处的“瘅”亦指代一种难却、难逐之鬼。再如《国语·周语上》：“阳瘅愤盈，土气震发”，这里的“瘅”作“怒”义。《方言笺疏》谓：“《周语》阳瘅愤盈，《旧音》引《方言》‘楚谓怒为瘅’。[18]”在宋以后的字书如《广韵》《集韵》中，已明确记载“瘅”有“怒”的含义。

“瘅”还与“疸”通假。《说文》云：“疸，黄病也。[4]247”段注：“瘅、疸二字互相假而淆惑矣。[19]”“瘅”“疸”通假的情况出现得很早。如《山海经·西山经》载：“(翼望之山)有兽焉，其状如狸……服之已瘅”。郭璞释“瘅”为黄瘅病[20]，此即黄疸病。《通训定声》谓：“劳病曰瘅，湿病曰疸。[21]”此为“瘅”与“疸”的本质区别。李曌华考“疸”实际上得名于“旦”之明亮义[22]，故疸病最典型的特征是发黄。虽然“瘅”可假借为“疸”，但“瘅”和“疸”实为2种疾病。

2 《内经》中“瘅”字的含义

《内经》中“瘅”字的含义，与上述非医古籍中“瘅”的含义既有关联又有所区别。

2.1 “瘅”释为“劳病”

《内经》中的“瘅”有“劳病”义，它表示内脏因过用而劳伤的一类疾病，如“脾瘅”“胆瘅”“消瘅”等。

“脾瘅”见于《素问·奇病论篇》，症状是口甘，病因在于“数食甘美而多肥”。《素问·经脉别论篇》谓：“生病起于过用”，又谓“饮食自倍，肠胃乃伤”，过食肥甘厚味会造成脾的劳伤。脾为胃行其津液，脾气既伤，则不能将精微物质输送至全身，津液在脾郁积日久，上溢口中而口甘，故“脾瘅”可以理解为由饮食不节、脾的过用而引起的劳病。

“胆瘅”见于《素问·奇病论篇》，症状是口苦，病因为“数谋虑不决”。杨上善云：“其人有谋虑不决，伤胆气上，胆溢从咽入口，口苦。[2]569”胆为奇恒之府，藏精汁，主决断。数谋虑不决，为情志上的劳苦，久而伤胆，胆虚气溢而口苦。此亦体现了“瘅”之劳病义。

“消瘅”的症状是肌肉消烁、形体消瘦，病因在于过食膏粱厚味。如《素问·通评虚实论篇》云：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥，气满发逆，肥贵人，则高梁之疾也。”膏粱厚味过度必致脾胃劳伤，则脾胃失职，不能腐熟水谷，运化精微，从而形体肌肉失养，发为形消肉烁的消瘅病。“消瘅”还有一个特点是“五藏柔脆”，如《灵枢·五变》谓：“五脏皆柔弱者则善病消瘅”，说明五脏柔弱之人，因不耐劳故更易罹患 “消瘅”。又如《灵枢·邪气脏腑病形》谓：“心脉……微小为消瘅”“肺脉……微小为消瘅”等，五脏脉微小皆可为“消瘅”，也说明“消瘅”之人五脏精气不足。《灵枢·本脏》云：“五藏者，固有小大、高下，坚脆、端正、偏倾者……心坚则藏安守固；心脆则善病消瘅热中。”“善病”也提示患“消瘅”的倾向性。这里的“脆”《说文》释为软而易破[4]263。《太素》注：“五藏柔脆，神亦柔脆，故藏柔脆人血脉上行，转而为热消肌肤，故病消瘅热中”[2]78，说明五脏柔脆与“消瘅”的病机关系，即五脏的柔脆不仅体现在脏器本身，容易遭受过食肥甘厚味的耗伤，还体现在“神”的柔脆，容易受到干扰而多怒，即《灵枢·五变》所谓“柔弱者必有刚强”。故“消瘅”是因五脏素来脆弱，再遇饮食过度而致劳伤的瘅病。

2.2 “瘅”释为“旱病”

“瘅”在《内经》中也有“旱病”的含义，表示人体津液的亏耗。如“脾瘅”因湿热中满、津液耗伤而转为“消渴”。“消瘅”的症状是肌肉消烁，也存在津液亏耗的特征。张志聪谓：“消瘅者，瘅热而消渴消瘦……五藏之血气皆少则津液枯竭而为消瘅，消瘅者，三消之证也。”又如《素问·举痛论篇》：“瘅热焦渴，则坚干不得出。”《素问考注》谓此为津液煎迫殚尽之热[23]，故肠中津液枯竭，大便坚干难出。

“瘅”的“旱病”义在隋唐文献中亦有所体现。如《外台秘要》引《古今录验》的“九疸秦王散”所治胃瘅、肾瘅、舌瘅、肝瘅等疾病，也均存在津液干枯的病理特征。

2.3 “瘅”释为“热”

“瘅”解释为“热”，始见于杨上善、王冰的《内经》注文，后世注家亦多从其注。如杨上善在《太素·五脏脉诊》中注曰：“瘅，热也。内热消瘦，故曰消瘅。[2]300”王冰释《素问·奇病论篇》“脾瘅”时曰：“瘅，热也，脾热则四藏同禀，故五气上溢也。[24]177”此处的热是由饮食过度导致的脾胃蕴热，病机十九条云：“诸逆冲上，皆属于火。”口甘是由于脾热上炎，脾中津液随之上溢于口所致。“胆瘅”王冰注：“亦热也。[24]178”胆气拂郁可导致化热，热气上逆，携胆汁上溢于口；《素问·通评虚实论篇》曰：“凡治消瘅仆击。”王冰注：“消为内消，瘅为伏热。[24]121”因五脏柔脆，神志易怒，血气逆留抟而为热；加之过食膏粱厚味，更助其热。后世注家如马莳注释《素问·脉要精微论篇》“瘅成为消中”曰：“瘅者，热也。[25]”吴崑亦注曰：“瘅，热邪也。积热之久，善食易饥，名曰消中。[26]”

杨上善、王冰等对“瘅”字“热”义的解释，限定了“瘅”是一种带有“热”之特性的“劳病”，体现了隋唐时期对瘅病的病机认识更为深刻。在隋唐如《诸病源候论》《千金要方》《外台秘要》等医书中另有劳病，统称为“五劳”，“瘅”病并不包括在其中，也说明当时已认识到瘅病不是一般的劳病。

“瘅”释为“热”，不仅可以指瘅病本身具有“热”的特点，还可以用作修饰词说明某些病证具有“热”的特点。如《素问·疟论篇》之“瘅疟”，王冰释“瘅”为“热”[24]139。从原文“其但热而不寒者，阴气先絶，阳气独发，则少气烦冤，手足热而欲呕”“瘅疟者，肺素有热，气盛于身……阳气盛而不衰”可以看出，“瘅疟”不仅有热而且热势很盛。

2.4 “瘅”释为“厚盛”

“瘅”的“厚盛”义也体现在《内经》中，常用来形容热势的厚盛，如“瘅热”“瘅疟”。

“瘅热”在《内经》中共见三处：一是《素问·举痛论篇》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出”，此处的“瘅”形容热势厚盛，煎灼津液，使大便干燥难出；二是《灵枢·刺节真邪》：“凡刺五邪之方，不过五章，瘅热消灭，肿聚散亡。”张志聪注：“谓阳盛于外而为瘅热者，使之消灭”[27]513，也是形容热气之盛；三是《灵枢·论疾诊尺》：“冬伤于寒，春生瘅热。”张志聪云：“春生瘅热者，寒毒藏于肌肤，至春时，人之阳气外出，寒随气而化热，故春发为瘅热之病。[27]506”《温热逢源》云：“冬令受寒随时而发者为伤寒，郁久而发者为温病”[28]，可见此处的“瘅热”有温病的特征，病机为阳气伏郁而发，热势凶猛，此皆体现了“瘅”之“厚盛”义。

“瘅疟”之“瘅”亦体现了热势厚盛之义。“瘅疟”的病机在于“风寒舍于皮肤之内、分肉之间而发，发则阳气盛，阳气盛而不衰”，显示出热势厚盛的特点，而热势厚盛的原因在于“其气不及于阴，故但热而不寒”。

2.5 “瘅”通假为“疸”

“疸”字本已见于《内经》，如《灵枢·论疾诊尺》对“疸”描述：“寒热身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。”《素问·平人气象论篇》云：“溺黄赤安卧者，黄疸。已食如飢者，胃疸……目黄者曰黄疸。”但在一些篇章中，以“瘅”字假借。如《素问·六元正纪大论篇》：“四之气，溽暑至，大雨时行，寒热互至。民病寒热、嗌干，黄瘅，鼽衄，饮发。” “四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为胕肿”。溽暑时节正值暑湿气盛，故此处的“黄瘅”即是“黄疸”。《素问·玉机真脏论篇》云：“弗治，肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心出黄，当此之时，可按可药可浴。”王冰将此处的“瘅”释为“黄瘅”，这几处皆“黄瘅”二字连用，“瘅”字假为“疸”，表示黄病。

3 结论

综上所述，“瘅”在早期非医文献中的含义为“劳病”，意为因身心过用而导致疲惫或疾病，引申为枯竭、耗尽之义。又因与“亶”通假而具备厚、盛之义，与“惮”通假而兼有忌难、恶、怒等义，在某些情况下还可以表示疫鬼。“瘅”与“疸”通假，在假为“疸”时表示黄病。

“瘅”在《内经》中亦有“劳病”“旱病”“热”“厚盛”等义，亦可假借为“疸”指“黄病”，并且出现了非医文献中未载的“热”义，而非医文献中“瘅”字的“难”“恶”“怒”义则没有明确体现。“瘅”释为“劳病”时不同于一般的劳病，它存在“热”的病机特点，兼有热势厚盛、耗损津液肌肉的病理表现，容易转归为消渴、热中等病证。

对“瘅”字含义的深刻理解，对当前临床亦有指导意义。如提示在治疗脾瘅、胆瘅、消瘅等疾病时，不能仅仅关注其湿热、火热的病机，还应注意其可能存在的五脏虚弱、津液亏耗的病本。

总之，《内经》中的“瘅”，既继承了早期非医文献中“瘅”字的部分含义，又随着人们对疾病理解的深入而诠释出“瘅”字新的内涵。提示在理解中医古文献中术语时，既需要充分考察同时代的非医文献，又需要针对医籍本身，理解其在文中具体的医学内涵，这样才能对中医术语形成清晰、完整的认识，才能对中医临床起到指导作用。