小儿哮喘之通阳六法

丁梦恬 任现志

（南京中医药大学，江苏 南京 210009）

哮喘是小儿常见的以反复发作性的喘促气急、喉间哮鸣、呼气延长等症状为特征的肺系疾病。西医学中如喘息性支气管炎、支气管哮喘等可归于本病范畴。流行病学调查显示全球范围内儿童哮喘的发病率逐年上升［1］。有效防治哮喘对儿童身心健康有着重大的意义。本文将从阳气的角度谈一谈对小儿哮喘的认识及治疗。

1 从阴阳论小儿哮喘发病

《黄帝内经》云“阴阳者，天地之道也……治病必求于本”。《黄帝内经》认为阴阳失和则百病丛生，治病求本在于调和阴阳。小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，“稚阴稚阳”一旦失和，更易产生疾病。《景岳全书·喘促》对于喘证的描述有“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也”。实喘者，盖因六淫、七情、饮食所伤，虚喘者，盖因元气虚弱所致。现多认为，小儿哮喘之内因责之于肺脾肾三脏不足、痰饮内伏，外因责之于气候变化、接触异物、饮食失宜等，引动伏痰，痰随气逆，交阻于气道而喘［2］。笔者认为，不论内因、外因，小儿哮喘发病之本可以归结于阴阳失和。

首先，哮喘未发时，哮喘小儿已出现阴阳失和的状态。康立媛等［3］关于哮喘小儿的体质研究发现，哮喘小儿大多为偏颇体质，最多见的为气虚质兼特禀质，其次为痰湿、瘀血、气郁质。阴为体，阳为用，人体完成各项机能、抵御外邪均有赖于阳气。气属阳，气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚。正如《灵枢经·百病始生》所云“风雨寒热，不得虚，邪气不能独伤人”。阳气或不足，或阻滞，失其宣通畅达，则气、血、津液生化运转不畅，气郁、痰湿、瘀血由生。除气虚质外，哮喘儿童多见特禀质。该体质是由于先天禀赋不足和禀赋遗传等因素造成的一种特殊体质。《普济本事方》提及某些疾病与遗传相关“此症有苦至终身者，亦有母子相传者”。现代西医体质研究也提示哮喘有遗传倾向性，与许多易感基因相关［4］。现代中医体质学研究认为，过敏体质的病机可能为阴平阳秘失衡［5］。可以说，患有哮喘的小儿，本身体内的阴阳水平就已失衡，具有哮喘的易感性。此外，小儿阴阳偏颇体质很大程度上影响了哮喘发病的证型倾向。邢向晖等［6］观察发现，在哮喘发作期，气虚质的患儿多发寒饮停肺证，湿热质兼特禀质多见痰热壅肺证，气虚质兼特禀质则以外寒肺热证为主，而阳虚质兼特禀质及气虚、瘀血、痰湿、特禀质4型相兼者可见虚实夹杂。另外在缓解期，肺气亏虚证多见于单纯气虚质患儿，脾气亏虚证多见于痰湿质兼特禀质，肾气亏虚证可见于阳虚质、特禀质、气虚质兼阳虚质兼特禀质等。

《黄帝内经》云“阴争于内，阳扰于外，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”“阴气在下，阳气在上，诸阳气浮，无所依从，故呕咳上气喘也”，由此可见，“喘”病发作的原因在于阳气上逆。《景岳全书·喘促》将哮喘分为实喘与虚喘。实喘者，因外感、内伤也。小儿感受新邪者，邪气首犯肌表，肌表正邪相抗，卫阳被遏。“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，邪气从其合而犯肺，肺气郁闭，宣降失衡，阳气上逆，故作咳喘。中医整体观认为天人相应，《素问·气交变大论》言“猝然而动者，气交变也”。外界气象的骤然变化，人猝然不应，导致人体阴阳平衡被打破而发病［7］。亦有内伤诸因致喘者，正如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》云“平人无寒热，短气不足以息者，实也”。此里实者，或为气逆，或为痰火，或为食滞，或为停饮所致，正所谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。里实诸邪，若引起阳气上逆，皆可导致咳喘。此外有虚喘者，因本虚也。本虚之人，本易受外邪侵袭而作喘。且久喘之人肺之气阴耗伤，或是脾本不足之人肺失充养，肺阴不足，致使阳气失其所主阳不入阴，则阳气上逆作喘。若哮喘日久肺病及肾，肾之真元伤损，失其摄纳之功导致阳气上逆，上出于肺，则反复作喘，缠绵难愈。

2 从通阳论小儿哮喘治疗

《黄帝内经》云“凡阴阳之要，阳密乃固”。《易经》中“乾为阳，坤为阴，乾统天而坤乃顺承天”揭示了阳主阴从的内涵。欲调和阴阳，可从通阳入手。通者，达也。《医学真传·心腹痛》详细描述了通之含义“调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也，若必以下泄为通，则妄矣”。通阳法即为解除阳气郁滞之法，用于哮喘病程各个时期。

2.1 宣肺通阳法 《黄帝内经》云“喘急多因气有余，盖肺主气故也”“阳畜积病死，而阳气当隔。隔者当泻”。故发作期的治疗应宣通卫阳、宣散有余之肺气。叶天士提出“通阳必用辛热”，治疗上可选用辛温之升浮解表药，如麻黄、桂枝、细辛等，以发散卫表之阳郁。偏热者，可在辛温解表药基础上加辛凉之金银花、连翘、薄荷等。卫阳之郁滞解除，有余、上逆之阳气即有宣散之机。哮喘发作之急与风有关，故哮喘急发时还需配合祛风法，可选用钩藤、僵蚕、全蝎等药［8］。另外，解表宣肺之品易耗伤肺之气阴，且久咳久喘之人，肺之气阴本有虚损，故可在其中酌加五味子、乌梅等以敛肺止咳定喘，避免肺气耗散。同时散收结合，可加强定喘之效。

2.2 理气通阳法 欲恢复肺气升降，在宣肺解表之余，可予前胡、杏仁、紫苏等入肺经、降肺气之平喘药。另一方面，肺气上逆之机，不单在肺，里实诸邪，亦可导致肺气上逆。近些年，肝肺相关理论、肝肺同调治法逐渐受到学者重视。武维屏［9］认为，肝郁不疏、肺气膹郁在哮喘发病中至关重要。《类证治裁》曰“凡上升之气，皆从肝出”。且肝主气，肝气畅达，全身气机通则阳通。故可在降肺平喘药基础上加用疏肝理气之品如枳壳、郁金、青皮等。若肝气郁久化火，兼见胸胁胀满、头晕目眩、脉弦数等症时，可加用清肝平肝之青黛、海蛤壳、牡丹皮等。此外，肺与大肠相表里，肺肠上下相应。如《读医随笔·卷三》曰“大便久秘，肠中浊气上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者”。肺气降，肠腑之气皆通，反之肠腑通则肺气易降。现代免疫学研究发现，肺、大肠之间的功能可能通过黏膜免疫而保持密切的关系或动态平衡；但在哮喘过程中这种平衡及相关性被破坏，这可能与中医“肺肠同治”理论相关［10］。故用可通腑法通下开上以利平喘。可少予大黄、枳实、莱菔子等通泻肠腑。诸药相伍，阳气上下畅达，则痰、瘀等病理产物亦有消散之机。

2.3 祛痰通阳法 人体内一切津液气血等精微都须依赖阳气运化、分布，阳气亏虚或阳气怫郁会导致气血津液运化失常，由此所致的气滞、血瘀、痰凝、湿聚、饮停等病理产物又会蒙蔽或阻滞阳气，如此形成恶性循环。正如《医碥·气之病证》所言“气本清，滞而痰凝、血瘀则浊矣”。哮喘的病理因素以气滞、痰饮、血瘀较为多见，乃致病之标，故在哮喘发作期的治疗中，在解除气滞之外，还需祛痰、化瘀，以疏通局部阻滞，恢复阳气畅通。朱丹溪云“哮喘专主于痰”。在哮喘发作期，痰气交阻搏结于气道，导致咳嗽痰喘。在哮喘缓解期，根据“伏痰”理论，哮喘小儿有痰深伏肺络。痰作为重要病理因素贯穿于哮喘整个病程，哮喘病程的各个阶段皆可使用祛痰通阳法。祛痰药可予紫苏子、白芥子、法半夏等，偏见热象者，可予黄芩、射干、竹茹等，偏虚者可予贝母等。

2.4 祛瘀通阳法 唐容川指出“须知痰水之壅，由瘀血使然，但祛瘀血，则痰水自消”。可见痰饮常常伴血瘀。临床研究也发现，哮喘患者发作期多有口唇发绀、面色晦暗、舌质紫暗等血瘀表现，且常伴有血液流变学指标改变［11］。哮喘夜间加重也正合乎瘀血证夜间加重的特性。肺“朝百脉”而“主治节”，治理、调节全身血液运行。当诸邪侵袭肺系，使其功能失调，气血运行受阻，可形成瘀血；瘀血又易与肺中伏痰相合，痰瘀互结，伤及肺络，致使哮喘缠绵难愈。《血证论》言“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”。《素问·脉要精微论》曰“血在胁下，令人喘逆”。此皆指出血瘀可致哮喘。故可予虎杖、丹参、桃仁、红花等祛瘀通阳。现代药理研究［12］发现活血化瘀药物在治疗哮喘中通过抗血管炎症、抑制血小板激活、增强巨噬细胞的吞噬作用等，能改善肺脏微循环，有利于肺部病邪的祛除。

2.5 利尿通阳法 《温热论》云“通阳不在温而在利小便”。笔者认为，利小便通阳法亦可用于肺系咳喘疾病。《黄帝内经》云“阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白露不下”。天气通于肺，正如肺主通调水道，肺失宣降，则水液运化不利，水湿下流于膀胱而下焦阳气郁滞。三焦阳气运行是一个整体，倘若下焦膀胱阳气不畅，则三焦阳气运行不畅。中医有“提壶揭盖”法，旨在为开上焦肺气以通利大便或小便，达通行三焦之功。反推过来，利小便开下窍之法亦可达到通行三焦的目的。三焦阳气通利，气机流转，则诸脏腑、四肢官窍、全身经络的阳气亦可随之而通达。现代临床研究也发现，利尿法（如呋塞米雾化）治疗中国人群哮喘安全有效［13］。临床应用上，可予车前草、猪苓、泽泻等利水渗湿，并可少加桂枝以通阳化气取五苓散之通阳利水之义。

2.6 温振通阳法 哮喘若发作严重可出现肺气闭阻，心阳不振之证。心阳主温通血脉，心阳不振则出现口唇青紫，身冷肢厥，呼吸浅促，脉微等心脉痹阻症状，此时需急投辛温开闭之药温通心阳，如附子、干姜、细辛等。《伤寒论》301条用麻黄附子细辛汤治“少阴病，始得之，反发热，脉沉”的外感风邪、内有心阳不振之证。用麻黄解表散寒，温通心阳，配以细辛、附子温振心阳，使表解阳通。此外，根据现代药理学研究，麻黄、附子、细辛可通过调节心肌细胞离子通道完成抗缓慢性心律失常的药理作用［14］。

3 总结

哮喘小儿常有病程长达数年之久者，欲控制哮喘病情，哮喘症状缓解后仍需继续服中药调理。根据文献研究，哮喘缓解期主要病性为气虚，阳虚、阴虚与痰湿也较常见。病位主要为肺、脾、肾［15］。哮喘缠绵难愈、反复发作，素来有“夙根”之说，古代医家多认为“夙根”乃伏痰，现许多文献提出“夙根”乃痰与瘀。从中医理论来讲，湿性重浊、黏滞，一旦形成痰湿，则阻滞气机，脉道滞涩，久则生瘀。痰与瘀互为因果，往往相兼存在。正如朱丹溪提出的“痰挟瘀血遂成窠囊”“痰非病本，乃病之标，必有所以致之者”。痰、瘀形成，其病本在于阳气温煦鼓动失职，水湿停聚则生痰，血流不畅则生瘀。故哮喘缓解期小儿的调理，需在补肺、行气、化痰、化瘀之上，振奋体内阳气，断绝痰瘀之源。振奋一身阳气，主要在脾肾二脏。脾胃者，气血津液生化之源，若小儿饮食失宜而生积滞，损伤脾阳，久则酿湿生痰。江育仁教授曾提出“脾健不在补而贵在运”，欲振奋脾阳、恢复脾运者，可于健脾之白术、茯苓之属中酌加行气之陈皮、藿香等品以舒展脾气、恢复脾运。肾居下焦，肾阳乃一身阳气之本，主蒸化水液。肾阳不足则全身水液代谢失调，生湿生痰。正如《医述》云“人身之痰，若元阳壮旺，则阴湿不凝，而消灭无迹”，故对于先天不足、元阳本虚者，或后天失养、久病及肾者，可予温补肾阳。而且，“卫出下焦”，卫阳根于肾阳。《类经·胃气运行之次》云“卫本属阳，必从肾而上行。此皆卫出下焦之意”。“阳者卫外而为固”，因此，肾阳不足可导致卫外不固，人体抵御外邪能力减弱。现代研究认为，中医“卫气”的功能与现代免疫调节理论密切相关，包括黏膜免疫、特异性免疫和非特异性免疫等。而哮喘的发生机制被认为与免疫密切相关。故温肾法可以强壮卫阳、调节免疫，可用于小儿哮喘的治疗［16］。若小儿病程久，出现畏寒怕冷、小便清长等阳虚症状，考虑小儿不耐峻补，可予平补肾阳之菟丝子、补骨脂等。《黄帝内经》云“壮火散气，少火生气”，欲温补肾阳者，可于补肾填精之熟地黄、山药、山茱萸之类药中，少加桂枝、附子等，微微生火，以生肾气。

4 典型医案

患儿，男性，5岁，2018年5月13日初诊。主诉：咳嗽气喘3 d。现病史：患儿3 d前外出受凉后出现咳嗽、气喘，自予“苏黄止咳胶囊”、家庭雾化等治疗，症状稍有减轻。现咳嗽阵作，伴喘息，自觉胸闷有痰，不易咯出，仅晨起时咳吐少许黄黏痰，时有鼻塞，流少许黄涕，咽干，口渴欲饮，无发热畏寒，无吐泻，纳寐尚可，眠时偶有喉间哮鸣，大便1～2 d一行，质偏干，小便正常。既往有“支气管哮喘”病史半年，平时予“舒利迭（50/250 μg）”每天2吸控制，既往控制情况尚可。曾有婴幼儿湿疹病史。对尘螨过敏。无其他药物食物过敏史。查体：精神尚可，唇干，咽红，双肺呼吸音粗，双肺可闻及弥漫性哮鸣音，心脏听诊无异常，腹（-），舌红，苔白腻，脉浮数。血常规：白细胞计数10.94×109/L，中性粒细胞73.1%，嗜酸性粒细胞5.2%。胸片：支气管炎表现。中医诊断：哮喘发作期（痰热证）。西医诊断：喘息性支气管炎。治法：宣肺通阳，止咳平喘。处方：蜜炙麻黄6 g，桂枝3 g，炒紫苏子10 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，燀苦杏仁10 g，车前草10 g，钩藤10 g，醋五味子10 g，醋乌梅10 g。7剂，水煎服，每次100 mL，每日2～3次。2018年5月21日二诊：咳嗽、喘息大减，但剧烈活动后仍有轻喘、阵咳，喉中有少量黄痰，汗出较多，大便1～2 d一行，质偏干，小便正常。舌红，苔薄白，脉数。前方去五味子、乌梅，加黄芪10 g，党参10 g，远志10 g，法半夏10 g，继服7剂。2018年6月2日三诊：偶有咳嗽，无喘息、咯痰症状，二便正常。家长诉患儿平素易感冒，易汗出，舌质淡红，苔薄白，脉细。予补肺益肾、纳气平喘，前方去麻黄、钩藤，加熟地黄10 g，山药 15 g，山茱萸肉 10 g，茯苓 10 g，炒白术 6 g，炒白芍6 g，防风6 g。继服2周。2周后患儿无明显喘息不适，汗出减少，二便正常。随访至今，未再复发。

按：患儿有湿疹、过敏史，为特禀质，属于哮喘的高危人群，已有支气管哮喘病史半年。初诊时患儿外出受风寒，风寒犯表，邪气从皮毛之合而影响肺气升降，导致哮喘发作。根据患者咳吐少量黄痰、咽干口渴、大便偏干，可辨证为痰热证。患儿以咳嗽气喘为主要症状，病机以肺气上逆为主，故以宣肺通阳、止咳平喘为主要治法。方中麻黄、桂枝、紫苏子宣通肺卫阳气；紫菀、款冬花、苦杏仁止咳平喘，恢复肺气升降；车前草利尿通阳，帮助降肺气，同时可取清热之功；钩藤祛风解痉，缓解气管挛急；五味子、乌梅收敛肺气，避免肺气耗散，同时散收结合，增强定喘之效。二诊时患儿咳嗽、喘息大减，喉中仍有黄痰，汗出较多，结合舌红、脉数，考虑患儿肺气升降基本恢复，痰热证表现突出，故此次加强祛痰通阳，去前方五味子、乌梅，加远志、法半夏祛痰，并予黄芪补气固表止汗。三诊时患儿已无明显咳嗽气喘症状，肺、肾不足之证显露，根据患者体质、病史及舌脉，此次在前方基础上予健脾益肾，旨在振奋体内阳气，断绝痰瘀之源。故去前方辛温之性较强之麻黄、祛风之钩藤，予熟地黄、山药、山茱萸肉补肾，茯苓、炒白术健脾，炒白芍养血和营，与防风、白术、黄芪共奏固表止汗之功，方中寓六味地黄丸及玉屏风散之义。此案例中，应用通阳法于哮喘发作、迁延及缓解期，并取得了较好的疗效。