李玉堂教授关于“热证可灸”治疗中风的学术思想*

赵瑞瑞 周 帅 李 浩 熊嘉玮△ 指导 李玉堂

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.南京中医药大学第二附属医院，江苏省第二中医院，江苏 南京 210017）

李玉堂教授，主任医师，博士生导师，江苏省第2批名老中医药专家学术经验传承工作指导老师，被江苏省卫生厅、省中管局授予“江苏省名中西医结合专家”称号。李玉堂教授擅长中西医结合、针药并重治疗心脑血管疾病、老年性疾病、神经系统疾患等，尤其对中风的诊治具有丰富的临床经验。灸法是中医外治法的重要组成部分，源远流长，具有痛楚较小、易于操作、作用范围广等优势，目前临床主要用于虚寒类病症，但对于热证是否可灸仍存在较大的争议。李玉堂教授从古今文献并结合临床实践发现“热证禁灸”是后人对灸法的误解，“热证可灸”只要运用合理，在临床应用不仅安全且疗效突出。本研究基于“热证可灸”理论探讨灸法在治疗中风领域的运用，以期为临床提供一种新的诊疗思路。

1 热证是否可灸

1.1 “热证禁灸”“热证禁灸”首见于《伤寒论》，文中对“火逆”和“火害”作出了详细的描述，使得人们普遍认为热证禁灸，否则便酿成大祸。然而李玉堂教授研究文献发现，张仲景虽主张虚寒用灸，认为热证用灸不当后易生咽燥、焦骨伤筋等不良反应，但是这类不良反应的出现与否，是以时代背景与医者的具体操作、灸量及时间等所决定，若用量过大，或反复用灸，不良反应的出现也是意料之中的。况且仲景对热证亦有用灸，如《伤寒论》48条曰“二阳并病，太阳初得病时……阳气怫郁在表也，当解之薰之”。因此，李教授认为“热证禁灸”并不是绝对的，医者要结合时代背景，做到合理用灸。

1.2 “热证可灸” 李玉堂教授研究文献发现“热证可灸”最早源于《黄帝内经》，其《素问·骨空论篇第六十》曰“灸寒热之法，先灸项大椎……必视其经之过于阳者，数刺其俞而药之”。以此可看出，其主张在一定条件下热证宜灸，为热病可灸的发展奠定了理论基础［1］。至近现代，亦有不少医家同李玉堂教授一样，认为热证可灸，其中就有著名专家周楣声先生提出“虚热用灸，元气周流……里热可灸，引导称优”，为临床灸法治疗热证提供了一定的依据，更进一步推动了“热证可灸”理论的发展［2-3］。而李教授通过深入研究发现，灸法的应用不局限于此，可扩展到内、外、儿科等各领域，甚至灸法具有豁痰息风、醒脑开窍功效，可应用于中风等神志疾病，效果颇佳［4］。

2 “热证可灸”之理论依据

李教授基于临床经验认为，“热证可灸”主要是“正反逆从”和“火郁发之”的运用。所谓“反治”与“从治”，指顺从疾病表面的现象而采取对应的治疗措施，如热因热用，即指疾病发展到一定过程，表现出以热为主的假象，而其实质为寒症，现顺应表面假象，反用灸法配合热性药物治疗，从而祛寒邪以达到治病求本的目的［5］。正如《理论骈文》曰“热证可以用热者……使热外出也，即从治之法也”。李教授认为“火郁发之”即指六淫、湿热及瘀血等实邪为患，气血运行不畅，郁而化热，现利用灸法的升散、炎上的特性，并佐以发散之药，使体内邪热之气通过腠理宣发而出，从而利于热邪消退。如李梴［6］《医学入门》曰“寒者灸之，使其气复温也；热者灸之，引郁热之气外发”。此外，李教授指出灸法尚可振奋机体阳气，进而推动、温煦气血运行，使经络通畅，从而阳生阴长，阴阳调和，虚热自退［7］。

李教授发现“热证可灸”与当今的基础研究不谋而合，临床上热证大多表现为发热［8］。实验表明［9］，艾灸在一定程度上可刺激机体的交感神经，使其处于兴奋状态，促使汗腺分泌以增强机体散热。还有研究表明［10］艾灸除温热效应外，其非热效应里还含有一种近红外线光谱，其将清除氧自由基的能力大幅度提高，一定程度上可有效减轻体内炎症的进一步发展。而且艾灸治疗热证［11］，可以增强和提高机体的免疫功能，促进抗炎、免疫的能力。李玉堂教授认为正是艾灸具有的抗炎提高免疫的作用才发挥了其在治疗中风方面的优势。

3 “热证可灸”用于中风

中风病是指由于平素饮食不节、情志失畅，或机体正气亏虚等引起机体气血逆乱，以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜等为主要临床表现的病证，其具有起病急、变化快，病程长的特点，属相对顽固性疾病［12-13］。临证多年，李玉堂教授认为，中风的主要病机是痰瘀内结，蕴而化热，日久则化火生风，致气血逆乱而引发本病。而现代研究认为，炎症因子在中风的发展病程中占据着重要的地位，是机体对脑损伤的防御反应。同时，炎性因子可显著增加中风的风险，在其作用下，患者在发病短期内可能出现病情加重、残疾甚至死亡等情况［14］。

因此，李教授认为，无论是中脏腑还是中经络，肢体功能障碍还是瘫痪诸症，皆可取艾灸治疗，正如“中风瘫痪半身不遂之症……盖艾能温通经络”［15］，通过艾灸，佐以发散之药，可以引体内郁热之气外发，并振奋机体阳气，发挥育阴息风、益气活血、醒脑开窍之效，一定程度上可有效减轻炎症的进一步发展。艾灸所用药方为李教授基于多年临床经验所总结，临床疗效佳，主要由黄芩2 g，川芎2 g，天麻2 g，五味子2 g，生大黄2 g等组成，其中黄芩味苦，性平，可清热燥湿以泻肝火；天麻味辛能平肝潜阳、息风止痉；二者配用，可有效缓解肝阳上亢所致头痛。川芎味辛而温，活血行气而通经络，目前临床常用于缺血性脑血管病；五味子酸温，可敛肺滋肾、宁心安神；生大黄性寒，有泻下攻积、活血化瘀之功。将诸药研磨成粉，并掺入蜂蜜、姜汁以和成药饼，后将药饼分别放置于百会、中脘、神阙及关元穴处，再配合艾灸缓慢且持久的热力，可使热敏及药敏效应直接刺激于穴位处皮肤，利于药物透皮吸收，进而促进病灶组织的修复，推动全身气血循环，为临床提供一种治疗中风等疾病的方法。

此外，艾灸刺激量可分强、中、弱3种程度。即：强刺激：艾炷体积如绿豆，质硬，灸12～15柱。中刺激：艾炷体积如鼠粪，中等硬，灸7～10壮。弱刺激：艾炷体积如麦粒，质松软［16］。李教授认为灸法应根据疾病性质、患者体质、性别及耐受程度等因素，合理掌握灸量及时间，予以适宜的刺激。

4 病案举隅

患某，女性，73岁，退休职工。2018年10月20日首诊。主诉：右侧肢体活动不利4月余。患者4个月前晨起时出现言语不清伴右侧肢体无力，至中大医院急查头颅MRI：1）左侧基底节区及放射冠急性脑梗死；2）脑内多发缺血腔梗灶。住院后予对症治疗后好转出院。现患者右侧肢体仍活动不利，言语稍含糊，时有口苦咽干，偶有头痛，以胀痛为主，腰骶部酸痛不适，纳寐一般，小便夜频7～8次，大便干结，每2～3日1次，舌红，苔黄腻，脉弦滑，辨为中风—肝阳上亢证。治以平肝息风、开窍醒神。予以中药研磨成粉制药饼灸治疗，选取百会、中脘、神阙及关元4个穴位。隔药灸疗法每天1次，每次持续1 h，2周为1个疗程。治疗前中医证型量化表23分，中医证候量化表29分，Fugl-Meyer运动功能量表8分，SAS自评量表20分，生活质量量表121分，简明精神状态检查表29分，SDS自评量表19分。2018年11月5日复诊：患者舌红，苔稍黄腻，脉弦滑，诉夜频减至4～5次，大便每日1次，中医证型量化表19分，中医证候量化表13分，Fugl-Meyer运动功能量表12分，SAS自评量表8分，生活质量量表141分，简明精神状态检查表26分，SDS自评量表5分。2018年11月19日三诊：患者苔稍黄腻转苔薄黄，纳食、夜寐好转，夜频次数减为2～3次，大便正常，评定量表均较前显著改善。

按语：李教授认为，该患者虽年过七旬，既往体健，正气尚存，故宜艾炷稍大，壮数稍多，刺激1 h左右。其中百会穴，位于巅顶，是人体髓海气血输注于体表的腧穴，通过灸疗可加强其升阳益气，清脑调神，从而改善大脑的功能；中脘穴，为任脉经穴，胃之募穴，灸法可促进其调升降，化湿滞，强脾胃之功，脾胃健则水谷运化正常，脏腑生化有源；神阙穴是任脉上的要穴，位于脐中，下焦之枢纽处，具有温阳救逆、开窍固脱的功效；关元穴为人体元气生发之要处，有培肾固本，补益元气之功，二者相配合，持续施灸刺激，对于改善颅脑功能，促进肢体活动的恢复，效果颇佳［16-17］。

5 结 语

李玉堂教授基于对古今文献的挖掘并结合临床实践，以“正反逆从”和“火郁发之”中医传统治则为出发点，提出了对“热证可灸”的新的看法，顺应表面热性假象，反用灸法配合热性药物治疗；利用灸法的升散、炎上的特性，并佐以发散之药，使体内邪热之气通过腠理宣发而出，从而利于热邪消退，并指出其对于中风病的治疗疗效显著，为目前临床上灸法治疗热证提供了一定的参考依据。然而大家对灸法还普遍存在不少误区，如“急性病宜用药物，慢性病宜用针灸，实症体强者宜用针，虚症体弱者宜用灸”，其实不然，在许多急性病中，尤其是急性炎症中，灸法效果更佳。因此，灸法在其发展道路上，还有更多的挑战，期望灸法能在临床中得到更合理、有效的应用，从而为人类的健康造福。