关于髓会所在的思考*

曹昺焱，陈 卓

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

八会穴是针灸理论的重要组成部分。该理论首载于《难经·四十五难》,曰：“腑会大仓，藏会季胁，筋会阳陵泉，髓会绝骨，血会鬲俞，骨为大杼，脉会太渊，气会三焦外一筋直两乳内”。八会穴各有所指的腧穴。其中，脏、腑、气、血、筋、脉、骨之会的定位已有公论。髓会绝骨，按主流观点，为胆经悬钟穴。这一理论基本为大多数文献及教材所采用。不少医家也对髓会绝骨的位置提出了自己的观点。分别有研究者提出了髓会位于肾俞穴、阳辅穴[1-2]、枕骨穴[3]。也有一说髓会为一系列穴组构成[4]，由双侧完骨、风池、天柱、颈四夹脊、颈五夹脊、风府、大椎12个穴位组成[5]。本研究罗列各医家观点如下，以期阐明各学说由来，对髓会绝骨这一重要的中医理论进行更深入的探讨。

1 关于髓会绝骨所在部位的各家假说

1.1 髓会为悬钟说

“髓会绝骨”一说始见于《难经·四十五难》。但纵观《难经》全书，未见对这一说法的其它解释。《黄帝内经》则没有“髓会”“悬钟”两个名词，只有5处关于“绝骨”的论述,《素问·刺疟》篇有“胕髓病。以镵针，针绝骨出血，立已”的记载，首次提及绝骨穴，但未言穴位所在何处。在《黄帝内经》的其余篇章中，还有4处言及“绝骨”之处：《素问·刺腰论痛》篇言:“刺同阴之脉在外踝上绝骨之端”及“在太阳之外，少阳绝骨之后”；《素问·骨空论》言:“外踝上绝骨之端灸之”；《灵枢·本输》言:“阳辅外踝之上辅骨之前及绝骨之端也”；《灵枢·经脉》言:“胆足少阳之脉……直下抵绝骨之端”“是主骨所生病者……疟，胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛”。但结合上述4个篇章的行文来看，“绝骨”所指的是人体的解剖部位，而非穴名。这一解剖部位，根据今人考证，应指腓骨[6]。

“悬钟”一穴首载于晋代皇普谧的《针灸甲乙经》曰：“悬钟，在足外踝上三寸动者脉中”，在治疗方面有“腹满，胃中有热，不嗜食，悬钟主之”“小儿腹满不能食饮，悬钟主之”，但未言悬钟即绝骨。该书另有篇章言及“绝骨”穴,《针灸甲乙经·卷七·六经受病发伤寒热病第一》载：“身懈，寒少气，热甚恶人，心惕惕然，取飞扬及绝骨、跗下临泣，立已”；《针灸甲乙经·卷七·阴阳相移发三疟第五》载:“胫酸痛，按之不可，名曰肘髓病，以镵针针绝骨出其血，立已”；《针灸甲乙经·卷十·热在五脏发痿第四》载:“痿厥，身体不仁，手足偏小，先取京骨，后取中封、绝骨皆泻之”。从主治范畴而言，《针灸甲乙经》中的悬钟主治范围较窄，只治疗腹满不欲饮食一类病。而绝骨的主治范畴则既包括小腿局部的酸痛，也包括身懈、痿厥等全身病症，甚至还涉及“恶人，心惕惕然”等神志病，从主治规律而言，两者应非同穴异名。

至唐代，孙思邈于《备急千金要方·卷二十九》言：“悬钟，一名绝骨，在外踝上三寸动者中”，始有绝骨即悬钟之说。后世宋代王执中《针灸资生经》也持相同观点。这一观点传至今日，已成为主流。实际上，唐代另有其他医家持不同观点，如王冰在注释《素问》时提出：“绝骨之端……阳辅穴也”，明确指出绝骨是阳辅穴。唐代王焘《外台秘要·卷第十九·论阴阳表里灸法三十七首》引苏敬(宋时因避赵佶讳，改为苏恭)言：“绝骨……二穴，在足外踝上，骨绝头陷中”。虽未言绝骨是否是悬钟，但从取穴方法来言，侧重于通过骨性标志取穴(骨绝头陷中)，而有别于孙思邈以脉为体表标志取穴的做法(外踝上3寸动者中)。

综上，悬钟为绝骨的观点出现于唐代。这一观点在当时应未达成共识。同时期其他医家对绝骨所在尚有不同观点。而在唐代之后，医家多以悬钟为绝骨穴。

1.2 髓会为阳辅说

上文言，唐代王冰认为绝骨是阳辅穴。清代叶霖《难经正义》亦云：“绝骨属足少阳，一名阳辅”；清代袁崇毅《难经晰解》、清代熊庆笏《扁鹊脉书难经》也以阳辅为绝骨。近代也有医家分别从骨度分寸和主治两方面考证，认为绝骨即阳辅穴：有研究者对健康人进行实际测量，发现外踝尖至绝骨之端的平均距离为3.8寸左右[1,7]，相比于位于外踝尖上3寸的悬钟穴，外踝尖上4寸的阳辅穴更接近于绝骨的所在。另有研究者考《针灸甲乙经》载悬钟、阳辅的主治：悬钟主“腹满，胃中有热，不嗜食”“小儿腹满不能食饮”，与髓病无涉[2]；而阳辅主“四肢不举……髀膝颈骨摇，痠痹不仁”“腰痛，如小锤居其中，怫然肿痛，不可以咳，咳则筋缩急，诸节痛，上下无常”等是与骨、髓有密切联系的病症。从主治上讲，阳辅更应作为髓会。

1.3 髓会为肾俞

有研究者针对目前主流以悬钟为绝骨的观点提出异议，认为古籍中悬钟穴主治并没有体现其对髓病有治疗作用。与《难经·四十五难》提出的八会穴中的其他七会相对比：章门是脾的募穴。脾在中焦居土，土生万物，“五藏取禀于脾”，故脏会章门。中脘为胃之募穴，《灵枢·本输》言:“大肠小肠，皆属于胃”，六腑皆禀气于胃，故腑会中脘。《灵枢·海论》言：“膻中者，为气之海”。膻中位于两乳之间，宗气所在。宗气乃自然界清气与水谷相合而来，司呼吸，行心脉，心肺功能均有赖于宗气。膻中在两肺之间，肺主一身之气，故气会膻中。膈俞位于膀胱经第1侧线上，同一循行线上第5椎为心俞，心主血脉；第3椎为肺俞，肺朝百脉；第9椎为肝俞，肝藏血；第11椎为脾俞，脾统血。膈俞位于第7椎，是上述诸俞的中心。故膈俞既能治疗瘀血，又能治疗不藏血，故血会膈俞。“膝为筋之府”，足少阳之筋结于膝外廉，为阳陵泉所在，肝主筋而胆与肝相表里，肝为阴木，胆为阳木。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，故筋会阳陵泉。太渊为肺经原穴，肺朝百脉。各脉都会于肺脏而反映在寸口部，故脉会太渊。大杼为多条经脉相会之处(手足太阳、督脉、手足少阳之会)。这些经脉与肾均有特殊关系。肾主骨，故骨会大杼。上述七会，名与实符。唯髓会悬钟并没有体现其对髓病的治疗作用，与其他七会相比，有“盛名之下，其实难附”之议[4]。有研究者因此提出：“髓会绝骨，应是肾俞穴”[8]。

1.4 髓会为枕骨

按中医理论，髓与脑有密切的联系,《灵枢·五癃津液别》言:“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”；《素问·五脏生成》言:“诸髓者，皆属于脑”；《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海”。有研究者总结八会穴所在位置[3]，认为其余七会的穴位所在均接近于气、血、筋、脉、脏、腑、骨的物质基础，唯独髓会与脑相去甚远，故考虑髓会绝骨，应为枕骨之误。

这一观点与古人相合：《难经本义》言：“髓会绝骨，髓属于肾，肾主骨，于足少阳无所关。脑为髓海，脑有枕骨穴，则当会枕骨，绝骨误也”；《针方六集》言：“窍阴二穴，一名枕骨……足太阳、手足少阳之会……《难经》曰髓会绝骨，非悬钟也，当作枕骨”。

2 关于髓会定位争议的思考

笔者认为，之所以对髓会绝骨的所在有诸多争议，既有《黄帝内经》《难经》未明示绝骨穴所在的客观原因，也有后世在传承中未能尽得前贤意旨的主观原因。在讨论绝骨所在时，首先应厘清下述问题。

2.1 肾主骨还是少阳主骨

中医有“肾主骨”的观点，也有“少阳主骨”的观点。目前主流观点以悬钟为绝骨无疑偏重于少阳主骨的理论，而以肾俞或枕骨为绝骨则偏重于肾主骨的观点。因此，在讨论绝骨穴所在时，有必要对“是肾主骨还是少阳主骨”这一问题进行分析。

按《灵枢·经脉》言，肾足少阴之脉主肾所生病，内容有“脊股内后廉痛，痿厥，嗜卧”；胆足少阳之脉主骨所生病，内容有“胸、胁、肋、髀、膝外至胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛，小趾次趾不用”。胆经虽言主骨所生病，但从描述病所在位置上看，其主治的所谓骨病，基本就是本经循行所过处的骨病(胆经循行部位骨节较为明显：头角-胸胁-髀枢-股-外辅骨-绝骨-外踝)，层次相对表浅，之所以会有疗效，主要是出于腧穴的近治作用，或经络所过、主治所及的循经治疗作用。胆经虽然名为主骨所生病，但还上升不到“主骨生髓”这一层次。反而肾经所主的“脊股内后廉痛，痿厥，嗜卧”是骨、髓亏虚后体现出的全身疾患。前者为“骨之用”，后者为“骨之体”。因此，以与肾、脑关系密切的肾俞、枕骨作为髓会，也不失《黄帝内经》诸篇中对髓病的定义,《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。

2.2 对绝骨的定位，应采用何种取穴法

绝骨的所在，按主流观点应为“骨绝而髓生”的外踝尖上3寸、腓骨前的悬钟穴。但目前关于悬钟的定位则融合了“用手指从外踝向上推按，逢一凹陷处是穴”的体表标志定位法，和外踝尖向上量3寸的骨度分寸定位法两套体系。同时以两套定位体系定位1个穴势必导致一种混乱，即当以手指在外踝尖上推按寻找凹陷所找到的“悬钟”和从外踝尖上比量3寸所找到的“悬钟”相差较远时，对绝骨穴的定位就很容是出现是悬钟还是阳辅的争议了。这一问题从《针灸甲乙经》首载悬钟穴时言“悬钟在外踝上三寸动者脉中”时就存在了。上述描述同时包含了体表标志定位法和骨度分寸定位法。后世《备急千金要方》《外台秘要》《铜人腧穴针灸图经》《针灸资生经》《十四经发挥》等古代针灸学著作均沿用《针灸甲乙经》的描述，给针灸学者造成了一定的困扰。

“恍惚之数，生于毫厘，毫厘之数，起于度量”(《素问·灵兰秘典论》)。按《黄帝内经》的观点，如果体表标志定位法与骨度分寸定位法选取出的穴位不一致时，还应以前者为准。

2.3 悬钟穴主治髓病源于何处

现代主流观点以悬钟穴为绝骨，教材指其主治“半身不遂，颈项强痛，胸腹胀满，胁肋疼痛，腋下肿，膝腿痛，脚气，中风”[9]。有研究者总结，悬钟可治疗骨骼系统疾病及诸髓病[10]，如贫血、肢体软弱无力和骨髓病等，而在古代医籍中，悬钟穴没有这些主治。有研究者总结现代文献发现，悬钟穴主治病症中，有代表性的是头颈部肌肉骨骼系统疾病[11]，如颈椎病、落枕、中风先后以及头、肩、腰、胁等诸痛症。在配穴方面悬钟在配合筋会阳陵泉及局部取穴足三里、解溪、昆仑时，可疏通局部气血、增加患肢肌张力，起舒筋活络、活血止痛之功效[12]。

考《针灸甲乙经》首设悬钟穴时，只列出了“腹满，胃中有热，不嗜食”“小儿腹满不能食饮”两种主治。后世《备急千金要方》《外台秘要》《铜人腧穴针灸图经》《针灸资生经》《十四经发挥》等重要针灸典籍均采用了《针灸甲乙经》所言“在外踝上三寸动者脉中”的取穴方法(“动者脉中”一句，《备急千金要方》《外台秘要》作“动者中”，余作“动脉中”，意旨未变)，可见所言的是同一穴位。但在叙述悬钟穴主治时，《备急千金要方》言：“绝骨在外踝上三寸，灸百壮，治风身重、心烦、足胫疼”，基本是将《针灸甲乙经》中悬钟穴和绝骨穴的主治融合，添加了绝骨穴“身懈”“心惕惕然”“胫酸痛”等主治。后世《圣济总论》言：“治心腹胀满，胃中热，不嗜食，膝胻痛，筋挛足不收履，坐不能起”；《针灸大成》言：“逆气，虚劳寒损，忧恚，心中咳逆，泄注，喉痹，颈项强……烦满狂易，中风手足不随”。上述医籍描述的悬钟穴主治，基本相似，以悬钟主治胆经循经所过病症、腹部病症、神志病以及髓病，这基本是将《针灸甲乙经》中悬钟、绝骨、阳辅三穴的主治融合而成。

2.4 对髓会绝骨所在的讨论

笔者认为，虽然以肾俞、枕骨等与髓、脑相关性较强的穴位为绝骨有其理论上的合理性，也有《难经本义》《针方六集》等古文献支持。但考《黄帝内经》全文，《素问·刺疟》篇中“胕髓病。以镵针，针绝骨出血，立已”的描述是《黄帝内经》中唯一一处以“绝骨”为穴位的描述，其所治的是“胕髓病”(胕，古同跗，指足)，病位在下肢。另外《灵枢》中数次出现“绝骨之端”的描述(据后人考证为腓骨远端外侧处)，也在下肢。故笔者仍赞同绝骨位于外踝尖上、腓骨前缘的定位法。

但关于绝骨是悬钟还是阳辅的争论，笔者认为绝骨是独立于悬钟、阳辅之外的1个穴位。考“绝骨”二字本义,《说文》言：“绝，断丝也”,段注：“断之则为二”。髓会绝骨，主要包含了“骨绝而髓生”的寓意,《难经本义》曰：“物极必反，骨绝于此，而少阳主之，故髓会于绝骨也”。这一穴位在选取时应按照足外踝上、骨绝处是穴的体表标志定位法，其与外踝上3寸的悬钟穴、外踝上4寸的阳辅穴是不同的3个腧穴，只是在个别情况下，因患者个体差异而与悬钟或阳辅恰好重叠。按照这种解释，一则符合部分古籍所载的取穴方法,晋代葛洪《肘后备急方·治风毒脚弱痹满上气方第二十一》曰：“次灸绝骨二百壮，在外踝尖上三寸余，指端取踝骨上际，屈头小凹下是”；唐代王焘《外台秘要·卷第十九·论阴阳表里灸法三十七首》引苏敬曰：“绝骨……二穴，在足外踝上，骨绝头陷中”；二则在最初提及悬钟穴的《针灸甲乙经》中，悬钟、绝骨、阳辅三穴在主治上差别较大的情况可以得到合理的解释；三则也符合现代研究[1,7]所报道的，绝骨位于悬钟、阳辅之间，约位于外踝尖上3.8寸左右的说法。