旋转点下移的外踝上皮瓣修复足内侧皮肤软组织缺损

舒景坤，李红，赵连伟

（兰陵县人民医院 手足显微外科，山东 临沂 277700）

足内侧皮肤软组织缺损在足部外伤中非常常见，往往由碾轧伤、电击伤引起，多伴有肌腱、骨及关节的外露，临床中修复的方法较多，但多存在手术难度大、外观不满意等缺点。我院2018年2月-2020年6月，应用以旋转点下移的外踝上皮瓣修复足内侧皮肤软组织缺损13例，获得满意疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共13例，男9例，女4例；年龄28～56岁，平均38岁。其中足部碾轧伤9例，电击伤2例，开放性骨折术后皮肤坏死2例，均伴有肌腱、骨外露；皮瓣切取面积：3.0 cm×5.0 cm～6.0 cm×10.0 cm。

1.2 手术方法

患者取平卧位，臀部稍垫高，全麻或腰硬联合麻醉。先以多普勒在外踝上区域定位皮支穿出点，一般位于外踝上5.0 cm左右，予以标记。在胫骨棘和腓骨后缘、小腿中段和外踝上设计皮瓣，皮瓣大小视创面情况而定，一般设计较缺损面积大1.5 cm左右。皮瓣蒂部无需保留皮条，皮肤穿出点位于皮瓣中心或稍偏远端。先自皮瓣前缘切开，达深筋膜，并将深筋膜和皮瓣缝合数针防止皮瓣和筋膜分离。打开趾长伸肌支持带，将其拉向内侧，显露胫腓骨远端骨间膜，可见腓动脉穿支自骨间膜穿出，该穿支穿出骨间膜后发出皮支和深降支。打开骨间膜，结扎穿支，切开皮瓣后缘，保留降支血管周围约2.0 cm筋膜组织向远端分离，可发现降支和外踝前动脉的交通支，予以结扎外踝前动脉。继续向前分离，根据受损区域和蒂部的位置确定蒂部的长度，最远可达跗骨窦区，此处可发现足背动脉发出较粗大的吻合支。以此为旋转点，穿过皮下隧道以皮瓣覆盖创面，供区取中厚或全厚皮片移植。

2 结果

术后常规应用抗生素、抗凝药物等对症处理，其中11例皮瓣完全成活，2例皮瓣远端出现部分坏死，经换药后创面愈合。经6周～12个月随访，皮瓣质地优良，无明显臃肿，外观及功能均满意。

典型病例：患者 女，46岁，交通事故伤致左足背内侧近端皮肤缺损，肌腱和骨质外露，一期予以清创VSD技术覆盖创面，二期予以皮瓣修复，术后皮瓣完全成活，外观及功能恢复满意（图1-6）。

图1 术前创面

图2 皮瓣设计

图3 外踝上皮瓣切取

图4 皮瓣修复

图5 供区植皮修复

图6 术后3周创面外观

3 讨论

3.1 足内侧皮肤软组织缺损的手术方式选择

随着现代显微外科的发展，很多学者在足内侧皮肤软组织缺损创面的修复中做了大量的研究，仅覆盖创面不再是一个难题，如何更好地恢复足的外形和功能成为研究的主要方向[1-3]。足内侧皮肤缺损有明显的特点：⑴由于内侧楔骨、第1跖骨等骨性组织凸起，并且软组织覆盖较薄，当发生碾轧伤时，容易出现局部捻挫，导致皮肤软组织缺损，往往创面伴有肌腱、骨骼、关节的外露，一般无法植皮治疗，需要进行皮瓣修复；⑵足内侧缺损往往面积较小，一般近端在内踝前方，远端可达第1跖骨近1/3；⑶足内侧缺损修复要求高，如皮瓣臃肿，患者穿鞋困难，很难达到满意的临床效果。足内侧皮肤软组织缺损皮瓣修复的方法很多，对侧足背皮瓣与创面皮肤色泽、质地相同，但患者往往难以接受以健足作为供区；游离的股前外侧皮瓣、小腿外侧皮瓣等需要血管吻合，并且皮瓣臃肿，需多次修整；小腿及足部的带蒂皮瓣修复方法也很多[4-8]，如胫前动脉逆行皮瓣、胫后动脉穿支皮瓣、跗外侧动脉顺行皮瓣、足底内侧动脉穿支皮瓣等，皆存在损伤主要供血动脉等不足。

舒景坤等[9]应用以跗骨窦为旋转点的外踝上皮瓣修复前足缺损，刘雪涛等[10]以降支为蒂外踝上穿支皮瓣逆行转移修复中前足足背创面，我们在临床中受此启发，利用腓动脉外踝上穿支的降支和足背动脉在跗骨窦区的吻合支供血，此皮瓣质地较薄，皮瓣不臃肿，无需二次整形，血管蒂长，最远可在跗骨窦区旋转，可修复足内侧皮肤软组织缺损，手术操作相对简单，切取面积较大，最大面积可达7.0 cm×10.0 cm。

3.2 手术注意事项

⑴术前需应用多普勒测定位于外踝上的动脉皮肤穿支，设计皮瓣时皮支穿出点一般位于皮瓣的中央或偏远端，皮瓣形状根据受区情况设计，多为椭圆形，无需保留蒂部皮条；⑵腓动脉穿出骨间膜后很短就发出皮支，需切开骨间膜尽量靠近腓动脉主干结扎穿支，以免损伤皮瓣的营养血管；⑶向远端游离血管蒂时，应贴近腓骨表面，带周围约2.0 cm的筋膜；⑷结扎降支血管和外踝前动脉的吻合支时要尽量远离血管蒂，以防损伤；⑸血管蒂部的隧道要宽松，穿过皮下隧道时操作要轻柔，避免穿支损伤；⑹术后两周内以石膏外固定踝关节于中立位，可避免踝关节跖屈引起蒂部受压。

我们认为，旋转点下移的外踝上皮瓣是修复足内侧皮肤软组织缺损的理想皮瓣，该皮瓣操作相对简单，供区损伤较小，皮瓣质地和前足皮肤相近，皮瓣美观、无臃肿、无需二期整形，适合临床推广应用。