143株手外科伤口标本金黄色葡萄球菌耐药分析

王礼宁，许蕙，冯秉华，王维俊，王宇

（1.沈阳医学院附属中心医院 检验科，辽宁 沈阳 110024；2.手六科；3.武警辽宁总队医院 卫生防疫科，辽宁 沈阳 110034）

金黄色葡萄球菌是一种分布广泛的重要病原菌，隶属于葡萄球菌属，有“嗜肉菌”的别称，可引起许多严重感染。根据耐药性的不同，可以分为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）。

由于手足部位的菌群分布和定植不同于其他部位，因此了解和监测手外科患者伤口和脓肿感染创面的病原菌耐药性，可以为手外科抗感染治疗提供依据。我们在对2020年手外科伤口及脓液分离细菌进行统计分析发现，金黄色葡萄球菌在全部细菌中位居第一位，与近年来全国细菌耐药网监测结果有所不同[1-4]，因此本文特对该菌进行分析，以了解其目前在手外科中的耐药情况。

1 资料与方法

1.1 菌株来源

对2020年我院六个手外科患者伤口及脓液标本来源分离的菌株进行分析，剔除重复菌株。

1.2 菌株鉴定

将采集的标本接种于血平板，置于35℃培养箱孵育18～24 h，挑选光滑奶酪状、不透明、无色素或奶油色、黄色、β溶血的可疑菌落，进行革兰染色、触酶试验、凝固酶试验初筛，采用Vitek 2 Compact全自动化鉴定系统进行鉴定。

1.3 药敏试验及分析方法

采用纸片扩散法、仪器MIC法，依据2019年美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准。采用Whonet 5.6软件进行统计学分析。

1.4 质控菌株

金黄色葡萄球菌ATCC 25923、ATCC 29213，铅黄肠球菌ATCC 700327，粪肠球菌ATCC 29212。

1.5 MRSA的判断

纸片扩散法：头孢西丁的抑菌圈直径≤21 mm，判断为MRSA。

仪器MIC法：头孢西丁筛选试验阳性或苯唑西林MIC≥4μg/L，仪器自动判断为MRSA。

2 结果

2.1 2020年手外科伤口和脓液分离细菌及菌种分布

2020年我院六个手外科共分离伤口及脓液来源细菌811株，其中金黄色葡萄球菌143株（17.6%）为第一位（图1-3）。其次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、奇异变形杆菌等（表1）。

表1 2020年手外科伤口和脓液分离细菌及菌种分布

图1 手伤口

图2 金黄色葡萄球菌菌落形态

图3 金黄色葡萄球菌镜下形态

2.2 MRSA检出情况

143株金黄色葡萄球菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）18株，检出率为12.6%。

2.3 药敏结果

分别对143株金黄色葡萄球菌按MRSA和MSSA进行药敏结果统计。

未发现对替考拉宁、替加环素、利奈唑胺和万古霉素耐药株。MRSA对青霉素的耐药率高于MSSA，而对红霉素、克林霉素、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和复方新诺明的耐药率均低于MSSA（表 2）。

表2 143株金黄色葡萄球菌药敏结果

3 讨论

金黄色葡萄球菌是人类化脓性感染中最常见的病原菌，在自然界中无处不在，当人体抵抗力下降时，可以从破损的皮肤和黏膜侵入人体，引起局部化脓感染，也可引起败血症、脓毒症等全身感染。

通过对我院2020年手外科伤口及脓液来源的811株细菌进行分析发现，金黄色葡萄球菌（143株，17.6%）位居第一位，其次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、奇异变形杆菌等，与近年来全国细菌耐药网监测结果有所不同[1-4]，这可能与标本采集部位不同有关，同为伤口及脓液，我们的标本来自于手足，而耐药监测网的脓液标本有一大部分来自于身体其他部位，这更加说明了致病菌与标本的采集部位密切相关。

青霉素是最早应用于治疗金黄色葡萄球菌的β-内酰胺类抗生素，它从问世开始就有效地控制了金黄色葡萄球菌引起的感染。作用机理是通过结合细菌胞浆膜上特殊蛋白PBPs（青霉素结合蛋白），即β-内酰胺类药物的作用靶位，从而阻碍细菌细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，细菌失去细胞壁的渗透屏障，从而失活[5]。

随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，水解β-内酰胺环，表现为对青霉素耐药。1959年耐青霉素酶的半合成青霉素—甲氧西林应用于临床后，曾有效地控制了产酶株的感染。1961年，英国就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），从此MRSA感染遍布全球。

MRSA除对甲氧西林耐药外，对其他所有与甲氧西林相同结构的β-内酰胺类和头孢类抗生素均耐药。因其致病性强，耐药程度高，因此成为临床十分棘手的难题。携带mecA基因是MRSA产生耐药的主要机制之一，通过编码一种新型的PBP2a，代替PBP参与催化细胞壁合成，使细胞壁得以生存，对β-内酰胺类产生耐药。除此之外，耐药的产生可能还与产生修饰酶、膜通透性降低以及主动外排泵等机制有关[6]。由于该耐药性的遗传物质能在细菌之间传播，从而使耐药菌株的比例越来越高，易造成暴发流行。因此，MRSA及时准确地检出，对控制耐药菌株的传播有很大帮助。

本次研究中，令人欣喜的是虽然金黄色葡萄球菌在手外科感染中数量上位居第一，但是MRSA的检出率仅为12.6%，远远低于近几年全国监测网中各数据[1-4]。可能与我院在严格落实预防用药、抗菌药物分级、手外科合理用药等方面采取的措施有关。

本次研究中，MRSA对红霉素、克林霉素、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和复方新诺明的耐药率均低于MSSA，与Hu等[7]的研究结果有出入，可能与MRSA的主要耐药机制直接相关的是β-内酰胺类抗生素，对于大环内酯类和喹诺酮类抗生素相关性较低，可能与我院标本地域性和个体化有关。

本次研究中，未发现对万古霉素、利奈唑胺、替加环素和替考拉宁耐药或中介的金黄色葡萄球菌。糖肽类药物虽然在我国未有耐药菌株，但Walters等[8]有报道，美国检出耐万古霉素金黄色葡萄球菌14株，为糖肽类药物的临床应用和我国VRSA的预防控制敲了警钟。为此，我们建议：依据美国感染性疾病学会（IDSA）《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的循证治疗指南》[9]，指导MRSA感染的治疗；切实做到以病原学及药敏试验为基础，合理选择抗菌药物，避免和减少耐药菌株的产生；在治疗MSSA感染时，尽量避免使用万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁和替加环素等药物。

综上所述，我院手外科患者伤口及脓肿感染创面病原菌金黄色葡萄球目前位居第一位，青霉素、红霉素、喹诺酮类药物仍存在一定耐药性。手外科作为医院的特色专科，更应密切关注患者伤口及脓液标本的细菌谱和耐药趋势变化，积极送检合格标本进行细菌培养，根据药敏结果合理使用抗生素，达到遏制或延缓细菌耐药的目的。