血管移植桥接在手指关节部位断指再植中的应用

吴信举，汤浩，谢久虎，朱自强

（徐州医科大学第二附属医院 手外科，江苏 徐州 221006）

手指撕脱伤和挤轧伤常导致关节部位软组织损伤严重，清创后血管长度短缩。断端短缩指骨间融合术往往牺牲手指关节的活动度。通过移植血管桥接血管断端，则能保留手指长度，获得最大的手指功能活动度。2017年1月-2020年1月，我科对关节部位断指再植行游离血管移植桥接术，取得了满意效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2020年1月手指关节部位断指患者20例23指。其中男16例，女4例；年龄20～57岁，平均31岁。致伤原因：挤轧伤4例，撕脱伤6例，切割伤10例。指别：拇指1指，示指11指，中指6指，环指3指，小指2指。离断平面：远指间关节21指，近指间关节2指，均为完全离断且有部分血管缺损，受伤时间为1.5～8 h。断指再植过程中，移植桥接血管共30条，其中16指桥接1条血管，7指桥接2条血管，移植血管平均长度为12.5 mm，桥接血管全部取自腕部掌侧浅静脉。

1.2 手术方法

患者取仰卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉，患肢上气压止血带。生理盐水冲洗手指断端及断指，再以5%双氧水冲洗伤口，再次用生理盐水冲洗，最后碘伏冲洗消毒。肉眼下组织剪清除断端边缘失活组织，刀片刮除骨折断端污染组织。10 mL注射器高压冲洗断端，彻底清创后在10倍手外科显微镜下检查断端两侧血管、神经，对可吻接的指掌侧固有动脉、皮下静脉及指神经予以标记。尽量不短缩关节部位指骨，1.0 mm克氏针纵行固定断端。检查血管质量，对破损或栓塞血管予以清除；对于断端短缩的血管，切开断端血管处皮肤，游离皮下组织探查，镜下标记血管断端。“8”字缝合法修复关节两侧侧副韧带及掌板，缝合指伸肌腱；若为远端指间关节离断，伸屈肌腱在远端止点处撕脱，可在止点处打洞穿线重建止点；对因清除修剪或血管损伤致关节部位血管无法原位吻合病例，采用血管移植方法桥接缺损血管。

移植血管取自患侧腕掌侧浅静脉，依次切开皮肤及筋膜下组织，选取与缺损动脉管径相近的皮下静脉，保留血管周围1.0 cm的组织，标记远近端，闭合腕部切口。将切取下的皮下静脉倒置做指关节部位缺损血管桥接，选择10/0纤维线以两点定位方法吻合血管，同时用肝素生理盐水冲洗吻合口，仔细缝合血管断端防止吻合口漏血渗血。松开止血带，观察血管通畅情况、吻合口是否渗血、手指远端是否有血运，若情况良好则依次缝合伤口，无菌纱布覆盖，绷带包扎。

1.3 术后处理

术后患肢行石膏或支具固定，密切观察患指远端血运、温度、指腹张力，严格卧床7 d，禁止活动，室温23℃～25℃，室内禁烟，距患指40 cm处采用60 W白炽灯局部照射保温。术后3 d罂粟碱肌肉注射防止血管痉挛；肝素钠注射液静滴维持24 h抗凝治疗，连续7 d；术后7 d抗生素预防感染。指体成活后4周拔除克氏针，早期行指间关节被动伸屈功能康复训练，防止关节僵硬。

1.4 随访观察与方法

出院后1、2、3、6个月来院复查，指导手指关节功能康复训练；观察再植手指成活情况、外观满意度、指端感觉及关节活动度情况。

2 结果

20例23指断指再植中22指成活良好，成活率达95%。1例因断指近端损伤严重，术后出现反复血管痉挛，术后第4天再植断指远端颜色发暗坏死。1例指屈肌腱活动受限，术后6个月行肌腱粘连松解术。本组术中移植桥接指掌侧固有动脉30条，移植桥接静脉2条，神经肌腱一期缝合，术中移植血管全部通畅。术后随访6～12个月，平均9.5个月，末次随访，患者对再植手指外形及饱满度满意。指端感觉S3～S4级，关节主动活动，近指间关节60°～90°（平均75°），远指间关节 20°～45°（平均 35°），按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]，优18例，良4例，优良率达100%，患者对外观形状、指端感觉及关节活动度满意。

典型病例：患者 男，50岁，因机器挤轧伤致右手示指远节指间关节离断1 h急诊入院。专科检查：右示指远节指间关节处完全离断，断端不整齐，远节指体苍白无血运。急诊手术彻底清创，清除坏死软组织及受损血管，克氏针纵行固定。术中见双侧指固有血管缺损（图 1），缺损长度约 1.0 cm，无法直接吻合，取前臂与缺损血管直径相匹配的浅静脉移植桥接 （图2）。静脉倒置，10倍显微镜下吻合断端血管（图3）。吻合两条血管后松开止血带，见指体远端血供恢复，颜色正常，指体饱满（图4）。术后10 d指体成活（图 5）。

图1 清创后创面

图2 前臂掌侧浅静脉切取

图3 显微镜下桥接血管

图4 术后远端血运良好

图5 术后10 d断指成活

3 讨论

3.1 血管移植的必要性及适应证

随着手外科显微技术的不断提高，断指再植的成活率也随之提高，在断指再植成活的前提下，患者对再植手指的功能和外观越来越重视[2]。关节部位的断指多由高暴力损伤所致[3]，如挤轧伤、撕脱伤及切割伤等，软组织及血管受损严重。手术彻底清创后，血管直接吻合出现张力较高或者血管断端无法吻合的情况，往往短缩指骨行关节融合术，再依次吻接血管、神经、肌腱。关节融合后，指骨缩短影响外形美观，并且手指功能严重受限[4]。因此关节部位的断指再植清创后行血管移植桥接具有重要意义，术中可以彻底清除受损的血管及组织，减少术后血管危象的发生，提高血管通畅度。当血管缺损长度超过5.0 mm时需采取血管移植，既可挽救离断指体，又可保留指关节长度[5]。

3.2 移植血管的选取

对于断指再植桥接血管的选取，自体浅静脉移植是首选方法[6]。其中腕部掌侧浅静脉更适合于断指再植血管移植的选取。腕掌侧浅静脉在皮肤表面清晰可见，可沿静脉走行切取，由于静脉交通丰富，切取一段血管后不会影响腕部静脉回流，可选择与手指血管口径相近的静脉切取。选取血管时尽量选择无分叉的血管段，分离血管时需带上少许周围组织，防止血管损伤[7]。吻合血管时注意静脉远近端的倒置，移植的静脉血管长度要略短于缺损血管长度，这样可以保持血管适当的张力，利于血流灌注，避免血管过长致迂曲血流阻塞[8]。

3.3 失败原因分析及对策

对于高暴力损伤的关节部位断指，如旋转撕脱伤及挤轧伤，通常软组织损伤严重，血管内膜损伤程度比外膜更加严重，术中如若仅清除血管两端肉眼可见的挫伤部分，很容易导致术后血管栓塞[9-10]。本研究中出现1例术后第4天再植断指远端颜色发暗坏死，考虑术中未能准确判断血管内膜损伤情况导致清创不彻底所致。因此在血管清创时需在显微镜下看到两端血管内膜光滑平整、无絮状物、近端通血才算清创彻底。术后的“三抗”治疗对断指再植的成活也起到很大作用。术后出现静脉危象，常由于血管受压或者血管栓塞所致，可重新包扎，解除指根处压迫，适当拆除缝线来减小张力，注意患肢保温抗凝，若静脉危象不缓解则有必要进一步行手术探查。术后出现动脉危象多由血管痉挛所致，一般经过保温、局部按摩及扩血管药物治疗后可得到缓解。术后镇痛治疗也很有必要，避免疼痛所引起的交感神经兴奋，导致神经性血管痉挛。对于软组织损伤严重的关节部位断指，清创后发现软组织缺损，可在血管移植后行带蒂皮瓣修复或者微型静脉皮瓣桥接。

综上所述，关节部位的断指再植，可采用血管移植桥接方法，避免关节融合及指骨短缩，有效保留手指长度及功能，满足患者对再植手指外形美观及功能的需要，手术效果理想，值得临床推广。