王绪前谈“李时珍治柳乔案”的启发及临床应用

徐荣鹏

(湖北中医药高等专科学校中医药养生和健康服务研究所，湖北 荆州434020)

王绪前教授，湖北中医药大学硕士研究生导师，全国模范教师，全国教育系统先进工作者。王绪前教授从医执教40余年，教学与临床并重，学验俱丰，尤其对《本草纲目》颇有研究。其善于根据《本草纲目》用药，发掘其中的医理，并巧妙化裁运用于临床。笔者有幸忝列门墙，特摘录鸿爪，以飨同道。

1 医案内容

《本草纲目·草部·第十八卷》言：“外甥柳乔，素多酒色。病下极胀痛，二便不通，不能坐卧，立哭呻吟者七昼夜。医用通利药不效。遣人叩予。予思此乃湿热之邪在精道，壅胀隧路，病在二阴之间，故前阻小便，后阻大便，病不在大肠、膀胱也。乃用楝实、茴香、穿山甲诸药，入牵牛加倍，水煎服。一服而减，三服而平。”[1]

2 医案解析

王绪前教授认为，该患者平素嗜酒，饮酒过多酿生湿热，纵欲过度致湿热之邪留滞精道，久之精道被湿热之邪阻滞壅塞而生肿胀，压迫周围组织，前阻膀胱，后阻肠道，导致会阴部胀痛、大小便不通。前医误认为病在大肠与膀胱，用通大便、利小便之药治之，因未达病所，治疗无效。李时珍认为此病病位在精道，病因乃湿热壅滞。但“精道”隶属何脏，李时珍并未言明。王绪前教授通过分析方药，认为李时珍从肝脏论治本病。

方中川楝子归肝、胃、小肠、膀胱经，小茴香归肝、肾、脾、胃经，穿山甲归肝、胃经，牵牛子归肺、肾、大肠经。王绪前教授发现4味药中有3味是肝经药物，推测李时珍从肝论治此病，并进行了详细分析。从功能角度而言，精道为精液排泄的通道，肝主疏泄，精液排泄通畅与否，与肝的生理功能直接相关；从经络角度而言，《灵枢·经脉》记载足厥阴肝经“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”[2]，且十二经络中只有足厥阴肝经循行经过“二阴之间”。患者病位在精道，病在二阴之间，与肝经循行部位高度重合，说明精道与肝的联系，佐证了李时珍的用药经验。方中川楝子苦寒降泄，清肝火、泄郁热、行气止痛；小茴香辛温，温肾暖肝、散寒止痛；两药一寒一温，皆入肝经，为导引之药，兼有行散滞气之功。牵牛子苦寒，其性降泄，通利二便，以泄湿热。穿山甲善于走窜，性专行散，通精道精浊，通败血之壅塞。诸药合用，行滞气、清湿热、通精道，药证相符，故可一服而减，三服而愈。

3 医案启发

王绪前教授将精道归属于肝，并对精道进一步分析，认为精道病与前列腺疾病相似。从病位看，患者“病在二阴之间”。与前列腺的解剖部位高度吻合；从症状上看，患者“病下极胀痛，二便不通”，与前列腺增生肥大表现的会阴部坠胀、排尿梗阻相似；从病因上看，患者“素多酒色”，饮酒纵欲可引起前列腺充血，提高前列腺疾病的发病率。因古代解剖不够精细，无前列腺这一器官，故以“精道”模糊称之。综上所述，精道病与前列腺疾病相类似，精道隶属于肝，治疗需从肝论治，当选用入肝经的药物，如川楝子、小茴香、橘核、荔枝核、刘寄奴、三棱、莪术、土鳖虫等。

4 临床应用

(1)患者，男，50岁，2018年12月26日初诊。主诉：1周前出现小便频数，每小时2～3次。刻下症：小便频数，尿等待，尿不尽，阴囊潮湿，小便色黄，大便不成形，自觉倦怠乏力，易疲劳，喜食肥甘厚腻，舌质红，舌苔黄厚腻，脉滑大。处方：苍术10 g，黄柏10 g，薏苡仁30 g，川牛膝15 g，土茯苓30 g，土贝母10 g，土大黄10 g，土鳖虫10 g，桃仁10 g，红花10 g，橘核15 g，荔枝核15 g，车前子15 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2018年12月31日二诊：患者自述服药后小便次数明显减少，阴囊潮湿消失，大便成形，舌苔仍黄薄腻，此为湿热消退之象，续服上方7剂，分早晚服用。服完上药，病即痊愈。

按语：患者素食肥甘厚腻，酿生湿热，流于下焦，壅滞精道，发为此疾。王绪前教授以四妙散为主方，清利下焦湿热，配伍土茯苓、土贝母、土大黄、车前子清热利湿。湿热壅滞，久必生瘀，李时珍用穿山甲穿透之，考虑穿山甲价格昂贵，王绪前教授多用土鳖虫、桃仁、红花代替。橘核、荔枝核为诸药之导引，能入肝经，理气散结，为王绪前教授治疗前列腺病的常用药物。诸药合用，共奏清热利湿、散结止痛之功。

(2)患者，男，66岁，2015年11月5日初诊。主诉：夜尿频多15 d余。夜间小便约10次，就诊于某院，诊断为前列腺增生，嘱其手术治疗，患者畏惧手术，求治于中医。刻下症：夜尿8～10次，伴有尿频、尿急、尿等待、尿不尽、尿分叉，会阴部酸胀，有下坠感，平时畏冷，大便正常，饮食可，舌质淡红，舌苔白略厚，舌下络脉迂曲粗大，脉缓弱，尺浮。处方：生地黄20 g，山萸肉15 g，山药15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，茯苓10 g，桂枝10 g，制附片10 g(先煎)，车前子20 g，川牛膝20 g，川楝子10 g，橘核15 g，桃仁10 g，红花10 g，土鳖虫10 g，黄芪30 g。7剂，每日1剂，水煎早晚分服。2015年11月12日二诊：患者自述服上药后小便次数明显减少，夜尿3～4次，尿等待时间缩短，尿分叉、会阴部酸胀消失，排尿较前通畅。续服上方，7剂，分早晚服用。2015年11月17日三诊：上述症状基本消失，为巩固疗效，续服上方5剂，分早晚服用。

按语：《素问·金匮真言论》云：“肾开窍于二阴。”[3]二阴指前阴和后阴。前阴是排尿的器官，尿液的贮藏和排泄虽在膀胱，但尿液的生成及排泄必须依赖肾气的蒸发和固摄。患者年近古稀，肾气衰微，气化不利，膀胱开阖失度，故小便频数、淋漓不尽。选用济生肾气丸为主方，补益肾气，通利小便。结合精道病从肝论治的思想，在补益肾气的基础上，配伍肝经之药。川楝子、橘核为导引之药，兼能疏理肝气；桃仁、红花、土鳖虫活血祛瘀，疏通尿道。诸药合用，使肾气得复，尿道得通，则小便自然顺畅。