董筠教授辨治胃癌前病变临床经验

杭丽，张雪娇，卢燕，董筠

(南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

胃癌在我国各种恶性肿瘤中发病率居高不下,严重影响患者的生活及生命质量。其主要是由胃黏膜刺激受损，发生病变而形成肠上皮化生、异型增生，即癌前病变，常与慢性萎缩性胃炎相伴，再经过一个复杂而缓慢的周期，发展为胃癌。有研究表明，不是所有的胃癌前病变都会进展为胃癌[1]，但目前西医对胃癌根除治疗尚无明显突破，临床证据显示，在胃癌前病变发展周期中，通过治疗部分患者可获得良好控制，而延长甚至是阻断癌前病变向胃癌的发展[2]。所以探索中医药治疗胃癌前病变是预防胃癌发生较为积极有效的方法。

董筠教授为江苏省中医院主任医师，南京中医药大学教授，第五批全国老中医药专家学术经验继承人，全国优才重点培养对象，先后跟随名中医俞荣青、徐景藩、周仲瑛学习，从事临床20余载，擅长于中医药辨证论治消化道恶性肿瘤及癌前病变，积累了较为丰富的临床经验。笔者学习期间，跟师出诊，现将董师治疗胃癌前病变经验，总结如下。

1 病因病机

胃癌前病变是西医病名，但根据其临床表现可归属于“胃痞”“胃痛”“嘈杂”“吐酸”等范畴。董师认为胃癌前病变中医病因有外感六淫、饮食内伤、情志失调、脾胃虚弱，病机为本虚标实，其中脾胃虚弱为发病的根本，情志失调则是重要病因。

1.1 感受外邪

六淫邪气侵犯机体，伤及脾胃，升降功能失司，正如《脾胃论》云：“胃肠为市，无物不受，无物不入，若风、寒、暑、湿、燥、火气偏胜，亦能伤脾损胃”。

1.2 内伤饮食

患者饮食不洁，邪毒侵入，致使脾胃失运，出现胃脘胀满或疼痛，食少纳呆，反酸嗳气等症。现代医学研究发现，幽门螺旋杆菌感染者患胃癌的几率远高于未感染者[3]。《明医杂著》云：“唯饮食不节，损伤脾胃，胃损则不能纳，脾损则不能化，脾胃俱损，纳化皆难，元气斯弱，百邪易侵。”另一方面，患者嗜食辛辣肥厚，饥饱失度，偏好烟酒，机体所需的微量元素摄入不足，胃黏膜易出现病变。

1.3 情志失调

七情内伤，肝气郁滞，横逆犯脾土，导致运化无权，水谷精微转输不利，中焦气滞。或因脾胃素虚，运化失职，肝失疏泄。《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞”。故临床可见情绪抑郁或紧张忧虑更易增加患病几率。

1.4 脾胃虚弱

脾胃为仓廪之官，气血生化乏源，水谷精微不得转输，气血虚少，无以荣养周身，久之脾胃更虚，如《诸病源候论》所云：“脾气盛，为形有余……脾气不足，则四肢不用，后泄，食不化呕逆，腹胀肠鸣，是为脾气之虚也”。

2 治则治法

2.1 病证结合，中西合参

病注重贯穿整个疾病的基本病理变化，证着眼于疾病某一阶段机体反应状态的病理变化，病证结合，有利于对疾病本质的认识。通过多年临床实践，董师将“辨病”与“辨证”结合，提出在胃癌前病变的发展过程中，脾胃虚弱是主要内因。脾胃虚弱，中焦运化失常，阻碍气机，或因情志失常，肝气横逆，侵犯脾胃，日久气血不行，导致瘀、痰、毒的产生，胃黏膜渐失濡养，加速损伤[4]。所以，治疗上首重补益脾胃，促使胃黏膜修复，同时佐以调肝理气，待后期血瘀、毒邪阻滞胃络，治以化瘀解毒，祛邪通络。

胃癌前病变疗效评价依赖于患者症状、内镜表现及病理，董师临床常将三者紧密结合，中西合参，审慎用药，力求治疗的准确全面性。胃癌前病变病理显示为肠上皮化生、异型增生，在此基础上，若患者有胃脘痞闷，嗳气反酸，舌红苔黄腻，脉滑数，胃镜下胃黏膜充血糜烂，伴Hp感染，常见湿热中阻证，抗Hp治疗基础上佐以清热利湿；如胃脘疼痛固定，为针刺样，舌暗有瘀斑，脉涩，内镜下可见消化性溃疡或陈旧性血痂，辨证为瘀血阻络，治以活血化瘀；或证见不欲饮食，口干欲饮，大便干结，舌红苔少，脉细数，胃镜下见食管黏膜破损、胃黏膜苍白萎缩，辨为胃阴不足证，治以补益脾胃，益气养阴；如患者诉胃脘嘈杂，口干苦，生气易怒，舌红苔薄，脉弦，胃镜诊断为胆汁反流，辨证为肝胃郁热证，治以调肝和胃。用药方面，若胃镜见有糜烂出血，酌加白及、生黄芪、地榆托疮生肌；如胃镜见反流性食管炎，予煅乌贼骨、瓦楞子、浙贝母制酸护膜[5]。

2.2 补益脾胃，扶助正气

脾胃乃气血生化之源，元气之本。脾胃虚弱常表现为气虚，阴虚和阳虚，久之可见血虚。有研究指出[6]，脾虚状态下，胃黏膜的屏障功能减弱，胃癌前病变则以此为基础而发生。因此健脾益气既可提高胃黏膜的屏障防御机能，又可停滞或逆转胃癌前病变的发展[7]。董师常用四君子汤、六君子汤加减，选药常用潞党参、太子参、炒白术、淮山药、白茯苓、炙甘草、炙黄芪等。现代药理研究证明[8]，健脾补气药不仅能够增强机体免疫力，亦能抗癌防止复发转移。现代药理研究表明，益气养阴能够改善胃癌前病变基因表达，并且恢复胃黏膜的功能[9]。遂董师遵从“甘凉濡润以养胃阴”的重要原则，选用益胃汤为基础方，辨证加减，适用石斛、天花粉、生地黄、沙参、麦冬等健脾滋阴养胃，使阴液得复。用药平和，防止过用滋补而碍胃，加重病情。且有动物实验表明[10]，石斛、生地黄等可通过抑制内皮细胞产生新生血管，从而抑制胃癌的发生，具有一定的抗癌作用。气损及阳，脾胃阳虚者，董师临床常用理中汤加减，配伍炙桂枝、肉豆蔻、砂仁、肉桂等辛温之药，温中通阳，以化寒湿。气为血之母，血为气之帅，脾胃虚弱日久，生化乏源，亦可见血虚，治以补脾养血，惯用归脾汤加减气血双补或六君子汤健脾益气，选用淮山药、炒薏苡仁、砂仁运脾和胃，法半夏、炒枳壳理气和胃，当归、炒白芍养血和血。

2.3 肝脾同治，泄木安土

精神抑郁、焦虑[11]等是胃癌前病变重要的发病因素，董师注重补虚扶正的同时，不忘“治肝”。正如《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞”，情志不遂，肝木犯土，脾胃升降功能失常而发为“痞满”“胃痛”“嘈杂”“吐酸”。若肝气的疏泄功能正常则肝气疏通、畅达全身气机，全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动可以正常有序的进行[12-13]。临床上，选用柴胡疏肝散、枳术丸加减，董师提出气滞明显者，因胃喜润恶燥的特性，选用佛手、香橼、绿梅花等辛而不温燥的药物，理气不伤阴。肝郁气滞，蕴而化火者，配伍左金丸，清胃热，散郁火，辛开苦降，肝胃同治。研究发现[14]，左金丸具有分泌胃酸、保护胃黏膜、调节炎症细胞因子、抗菌等药理作用。董师临床应用左金丸，因黄连的苦寒之性，故与吴茱萸比例并不拘泥于6:1，随证灵活调整。肝气失疏，阻滞胃络，不通则痛，可加延胡索、制僵蚕、川芎、莪术、郁金等通络止痛[15]。

2.4 化瘀解毒，以祛实邪

《内经》言：“正气存内，邪不可干”。胃癌前病变以脾胃虚弱为根，久病成瘀，瘀滞日久生成湿、热、痰而化毒，病理表现为肠上皮化生、异型增生。患者临床表现各异，胃脘痞满，口中异味，舌苔黄腻，辨证属湿热内盛者，加用土茯苓、蒲公英、黄芩清热燥湿。嘈杂时作，头重如裹，舌苔厚腻，辨证为痰湿证者，则常用陈皮、厚朴、白豆蔻、炒薏苡仁化湿和胃。董师在临证之时善用药对，活血化瘀，清热抗癌解毒。脾胃虚弱日久，病邪由气入血，导致胃络瘀阻，选用丹参、三七活血化瘀之品，验证了活血化瘀药能扩张血管，改善胃黏膜血流循环，控制肠上皮化生及异型增生，并能逆转腺上皮的不典型增生和肠上皮化生的病理状态[16]。莪术消瘀血，治疗跌打损伤，仙鹤草收敛止血，药性平和，兼有补虚，一消一收，合用体现活血不伤正，止血不留瘀之意[17]。白花蛇舌草、半枝莲、石打穿，三药均有清热抗癌解毒的作用。现代药理学研究表明，一些抗肿瘤的中药能够有效截断甚至逆转其病理改变，如白花蛇舌草对肿瘤细胞具有较强的抑制作用，同时能够改善萎缩性胃炎的胃镜及病理状态[18]。

3 病案举隅

患者王某，男，60岁，2017年4月26日初诊。主诉：胃脘部胀痛半年余。现病史：患者半年前无明显诱因出现胃脘部胀痛，晨起空腹时明显，无反酸烧心，食纳欠佳，大便时干时溏，舌质淡，苔白，脉弦细。南京军区总院查胃镜示：慢性萎缩性胃炎，(窦小)低级别上皮内瘤变。西医诊断：慢性萎缩性胃炎；中医诊断：胃痞病；辨证：中焦虚弱，胃络受阻；治法：健脾和胃，通络止痛。处方：炙黄芪10 g，党参15 g，炒白术10 g，当归10 g，白芍10 g，茯苓15 g，木香5 g，陈皮6 g，延胡索10 g，三棱10 g，炙甘草5 g，石打穿20 g，大枣10 g，生姜3片，14剂，每日1剂，早晚水煎温服。同时嘱患者饮食忌油腻烟酒、辛辣厚味，适当运动。

2017年5月12日二诊，药后胃脘疼痛缓解，食纳欠佳，大便偶有不成形，处方：上方加炒麦芽20 g，焦神曲15 g，焦山楂15 g，鸡内金3 g，14剂，每日1剂，早晚水煎温服。后以该方为主加减治疗半年，复查胃镜未见明显异常。

按语：患者老年男性，脾胃渐虚，加之平素易与人生气，脾胃受损，气机郁滞，出现胃脘部胀痛，根据舌质淡，苔白，脉弦细，辨证为中虚气滞，肝木横土，治以健脾和胃，通络止痛。方用四君子汤健脾益气，芍药、炙甘草、大枣柔肝缓急止痛，木香、陈皮理气和胃，延胡索行气止痛，三棱、石打穿化瘀解毒，诸药共用。二诊之时，患者胃脘部不适较前缓解，然大便不成形，为脾胃虚弱，水湿不运，故加焦山楂、焦神曲、炒麦芽、鸡内金健脾开胃，而非一味使用燥湿药，以防损伤胃气。服药之外，并告知患者正确的生活习惯，调节情志，保持身心愉悦，适当运动，充分体现了董师首重补益脾胃，佐以调肝理气，抗癌解毒祛邪的治疗理念。

4 结语

董师临证多年，对治疗胃癌前病变有着丰富的临床经验。西医检查方法——内镜,在本病的诊断中起着关键作用，中西结合，将中医的辨证论治与内镜反映的疾病变化相结合，互惠互补，审慎用药，力求治疗的准确全面性。该病属本虚标实证，本虚为脾胃虚弱，标实为气滞、瘀血、痰浊、癌毒。其中，脾胃虚弱是本病的发病基础，脾胃为后天之本，气血生化之源，运化无力，纳运失常，导致气滞、瘀血、痰浊搏结而生成癌毒。治疗上以补益脾胃为关键，从气、血、阴、阳论治，选用适宜脾胃升降特性的药物，使得“补益而不碍脾胃”。患者的情志因素在疾病的发生和发展中占据重要的地位，临床诊治时注重“调肝”，善用左金丸、柴胡疏肝散等，灵活配比加减，辨证论治，理气不伤阴，肝气舒则气血运行正常，脾胃得健。疾病后期，瘀血浊毒积滞生成癌毒，董师根据患者临床表现、内镜检查，善使药对，如莪术和仙鹤草同用，一消一收，活血不伤正，止血不留瘀；旋覆花和代赭石共用，体现脾气主升，胃气主降的特点。另外再选用具有抗癌解毒作用的中药，能够改善患者临床症状、胃镜表现甚至逆转病理改变。除药物治疗外，董师常叮嘱患者调整饮食结构及生活习惯，忌辛辣刺激、煎炸油腻、腌制的食物，适当运动，畅达情志，居住得宜。