数字化3D技术在游离小腿穿支皮瓣修复足部缺损的临床应用*

欧阳阳钢，姜宗圆，黄晓瑜，孙浩然，陈 琪，梁 海，胡加平，解邦柱

(深圳市龙华区人民医院手外科，广东 深圳 518109)

足部软组织缺损是临床上常见的一类病症，因足部特殊的生理结构及功能要求，对足部缺损的修复也存在一定的难度[1]。以往的治疗方案主要包括植皮术以及局部皮瓣转移，可覆盖足部创面，但因其广泛的瘢痕形成以及部分出现的皮瓣远端坏死，常常不能达到理想的临床疗效。随着显微外科技术的不断发展以及“缺什么补什么，缺多少补多少”[2]的组织修复新理念的出现，游离组织移植已逐渐替代传统的手术方法。游离皮瓣的操作要点在于供受区血管蒂的分离与吻合，不当的血管蒂处理极易造成皮瓣的坏死，导致手术失败[3]。为了更好的达到术前即明确供受区血管走形情况并在术前进行可视化模拟，我院于2017年1月至2019年1月间对于13例足部软组织缺损的患者应用游离小腿穿支皮瓣修复，术前均行能谱CT扫描，应用非创伤性血管成像技术(CTA)检测供受区血管情况，并应用Mimic系统将CTA数据导入后模拟供受区血管走行3D图，在术前对供受区血管的走行、管径大小以及分支、变异情况进行充分了解、综合评估并标记。术中切取顺利，皮瓣全部成活。现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年1月至2019年1月间收治的足部软组织缺损患者13例，其中男11例，女2例；年龄17～48岁，平均(31.2±2.6)岁。按缺损病因分类：创伤后缺损8例，足部游离皮瓣切取术后缺损5例。按缺损部位分类：第一趾软组织缺损9例，足背区缺损3例，足底部缺损1例；缺损面积4.0cm×2.5cm～6.5cm×4.0cm。所有患者均设计同侧小腿穿支皮瓣，术前完善能谱CT检查，应用CTA检测供受区血管情况，通过数字化3D技术作进一步处理。皮瓣供区选择：游离胫后动脉穿支皮瓣4例，游离腓动脉穿支皮瓣9例。皮瓣切取面积5.0cm×3.0cm～7.0cm×4.5cm。

1.2 手术方法

1.2.1 数字化3D模型的制作与手术设计

术前行3D-CTA检查：应用我院引进的美国GE公司Revolution 256排CT对患者进行足部供区及同侧小腿CT增强扫描。扫描范围：双侧膝关节下约10cm。CT扫描参数：成人100kV，以130mAs为基准，采用自动剂量调控技术(CARE Dose4D)；层厚0.625mm，层间距0.625mill，矩阵512×512，FOV(显视野Field of view)320mm2，扫描时间成人8～10s。经肘正中静脉注射非离子型造影剂(碘美普尔400mgI/100mL)，注射速度成人5mL/s。采用透视触发扫描法，将触发扫描层设在膝关节下约10cm，注射对比剂15s后开始连续扫描，观察腘动脉显影情况，当该处动脉显影并密度达到最大时，延迟2～3s开始扫描。通过计算机利用AW4.6工作站重建三维图像虚拟模型，术前明确腓动脉穿支或胫后动脉穿支、足部第一跖背动脉的分型、足趾背(底)动脉走向、趾蹼间动脉交通情况以及趾背静脉的分布规律及穿支血管管径。据此选择腓动脉穿支或胫后动脉穿支皮瓣所需的动、静脉。设计手术显露血管蒂的切口线，并于术前、术中指导供区皮瓣的切取、穿支皮瓣血管与足部供区血管的吻合。

1.2.2 手术操作

(1)创伤后足缺损的修复：足受区创面进行再次扩创、双氧水、生理盐水、稀碘伏反复冲洗创面，解剖出受区动脉、静脉并标记。供区依照术前CTA血管造影的结果，沿皮瓣轴心线方向一侧切开皮肤、皮下组织至深筋膜层，沿深筋膜与肌膜表面寻找皮瓣穿支血管入皮点，后沿另一侧切开皮肤、皮下组织，保留穿支血管周围少量结缔组织。根据受区所需的血管蒂长度，沿血管蒂部向深面分离以获得更长的血管蒂部(更好的远离创伤区域以防止炎症反应侵袭)。确定穿支皮瓣血运无异常后，断开皮瓣，供区创面直接闭合。将游离穿支皮瓣与受区已标记的动静脉进行无张力吻合。闭合创面后留置皮下引流条数枚。

(2)足部游离皮瓣切取术后供区缺损的修复：对于游离皮瓣切取后的创面，我们常常保留切取后的近端血管并用血管夹夹闭、标记。小腿供区依照术前CTA血管造影的结果，沿皮瓣轴心线方向一侧切开皮肤、皮下组织至深筋膜层，沿深筋膜与肌膜表面寻找皮瓣穿支血管入皮点，后沿另一侧切开皮肤、皮下组织，保留穿支血管周围少量结缔组织。根据受区所需的血管蒂长度，沿血管蒂部向深面分离以获得更长的血管蒂部(保证供受区血管蒂无张力吻合即可)。确定穿支皮瓣血运无异常后，断开皮瓣，供区创面直接闭合。将游离穿支皮瓣与受区已标记的动静脉进行无张力吻合。闭合创面后留置皮下引流条数枚。

1.2.3 术后处理

患者绝对卧床1周，皮瓣烤灯保暖，并予补液扩容、解痉抗凝、预防感染、理疗及对症支持治疗等。密切监测患者一般状态并观察皮瓣血运变化情况。

2 结 果

术后12例皮瓣顺利存活，剩余1例因皮瓣切取面积大导致缝合张力较大出现静脉危象。及时予以蒂部间断拆线处理后皮瓣成活；供区均愈合良好。随访时间为6～18个月，足部外观满意，皮瓣质地良好，耐磨性强，感觉恢复理想，两点辨别觉8～12mm，行走功能及日常生活不受限。

3 讨 论

足背及前足区因其皮肤菲薄，皮下组织含量少，易受外伤侵犯(如压伤、砸伤等)后常常会出现创面的形成合并伸肌腱、骨骼外露等，临床处理棘手[4]。同时，在手外科领域，足部的软组织是常用的手部软组织缺损的供区选择[5]，最原始的足创面修复方法为游离植皮，但在裸露肌腱骨骼上的成活率低，且在行走后的植皮区耐磨性差，反复破溃等严重影响患者日常生活，现已基本弃用。局部皮瓣转移术也是一种常用的修复方法，对于中后足的足背区域，部分病人可选用小腿的螺旋桨皮瓣转移修复，但对于大部分前足缺损，因其转运距离远、皮瓣远端坏死风险大等[6]，且局转皮瓣存在蒂部无效区长，组织利用率低等不足[7]。随着穿支皮瓣领域的不断发展及显微外科技术的不断进步，游离组织移植已逐渐成为修复足部缺损的重要方法。朱跃良等[8]在应用十余种皮瓣重建足踝软组织的体会中明确提出：前足、足底、大面积缺损首选游离股前外侧穿支皮瓣修复；黄耀彭等[9]提出：游离穿支皮瓣是修复踇甲皮瓣切取术后足部供区的理想术式。笔者认为：因足部创面的修复需保证其薄且耐磨性的特性，故本组的13例病例选用的是皮下脂肪较薄的同侧肢体小腿内外侧作为供区，游离移植修复足部缺损，皮瓣全部成活，且修复术后患者外形可、不臃肿、耐磨性好，疗效满意。

游离穿支皮瓣的操作要点在于供受区血管蒂的分离与吻合，不当的血管蒂处理极易造成皮瓣的坏死，导致手术失败。因此，术前熟悉足部及小腿区的动、静脉解剖十分重要。目前，临床上在术前检测血管穿支常用的方法主要包括多普勒超声以及CTA技术等。多普勒超声是临床上常用的一种无创、便携的术前探测血管方法，但因特异性差、易受干扰等特点，常常对于部分穿支血管难以准确定位甚至无法探及[10]。数字医学的概念于2001年由钟世镇院士[11]提出，随着数字医学在显微外科应用的不断扩展，我们选用相对成熟的数字化3D技术对于小腿及足部的血管进行检测，可以精确展现出供区穿支血管的走形以及受区血管的分布情况，在经过Mimic软件处理后，呈现出一幅任意方向、任意角度的三维解剖血管模型，供术者进行判断、评估和设计，将手术模式由传统的“开放-观察-手术”转变为“观察-开放-手术”[12]，大大降低了术中不可预知的风险。笔者曾应用多普勒超声检测游离穿支皮瓣的穿支点，因其灵敏度较低，常常出现偏离轴心线或探及不到穿支的情况，因其需术中依靠主观经验切取，术中出现变异情况，处理较为棘手。而在本组13例应用数字化3D技术中，所有供受区的主要穿支血管均能清晰展现出来，提供良好的术前设计，在术中切取时，所有的血管情况均与术前检测结果完全吻合，术中切取顺利，在精细的血管蒂处理及高质量的血管吻合下，本组病例皮瓣全部成活，大大减低手术风险，提高手术效率。患者仅需行一次下肢的能谱CT检查，结合相关处理软件即可完成设计，操作难度不大，适用基层医院的推广。