刘国安主任中医师治疗溃疡性结肠炎临证思辨用药特点

刘 凯，毕志江，马 欢，牛璐璐

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

刘国安为甘肃省中医院主任医师、中医师承国家级师带徒老师、甘肃省名中医，从医50载，对溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)的中医药治疗有独特见解。刘师认为：溃疡性结肠炎的西医病因与机体免疫功能失调有关。UC属于慢性非特异性炎性疾病，发病部位主要集中在结肠黏膜或者是黏膜下层，呈弥漫性分布，其病变部位常累及乙状结肠和直肠。溃疡性结肠炎的主要临床表现为腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便。近年来，UC的发病率呈明显升高趋势，已被世界卫生组织(WHO)列为现代难治疾病之一[1]。其发病机制尚不明确，可能与免疫因素、遗传因素、饮食因素、感染因素、精神因素等有关。目前，治疗UC的常用药物包括免疫抑制剂、生物制剂、糖皮质激素、氨基酸水杨酸类，但其不良反应多，一些患者出现多种副作用，不能耐受。中医学则认为脾肾阳虚是UC缠绵难愈的核心病机，兼大肠湿热为其基本病机。基于中医学病机认识，温补脾肾，清利湿热为治疗该病的原则，选用理中汤、四神汤及葛根芩连汤为基础方加减，临床取得显著效果。现将刘师治疗UC临证思辨用药特点介绍如下。

1 中医学对溃疡性结肠炎认识

中医学中并无“溃疡性结肠炎”这一病名，根据其临床表现特点，多本病归属于“休息痢”“肠澼”“肠风”“久痢”“脏毒”“滞下”“五更泻”“泄泻”等范畴。张景岳曰：“泄宵之本，无不由于脾胃。”“凡里急后重者……其病本则不在广肠，而在脾肾。”又有《医宗必读·痢疾》中云：“痢之为证，多本脾肾，脾司仓廪……肾主蛰藏……二脏皆根本之地。”《东垣十书》中阐述：“夫肠澼者，为水谷与血另作一派……时值长夏，湿热大盛……而主气弱，故肠澼之病甚。”《古今医鉴泄泻》记载：“夫泄泻者，注下之症也，盖大肠为传送之官，脾胃为水谷之海，或为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也。”由此可知，古代医家对UC病机主要集中于脾肾本虚、邪滞肠道。本虚标实、寒热错杂是其主要发病特点。

2 刘国安对溃疡性结肠炎的认识及治疗

2.1 脾肾阳虚，大肠湿热为UC基本病机

刘师认为UC的中医学病机是脾肾阳虚为本，大肠湿热为标，符合中医学本虚标实、寒热错杂的发病特点。UC为病反复缠绵，日久脾阳不足，病久及肾可致脾肾阳虚，乃为本病病机变化的一般规律，正如“久泻无火”“久泻无不伤肾”之说，须当温补脾肾，即《素问·至真要大论篇》记载的“寒者温之”之法，又如《医宗必读》所云：“肾主二便，封藏之本……少火生气，火为土母，此火一衰，何以运行三焦，熟腐五谷乎? 故积虚者必挟寒，脾虚者必补肾。”然无湿不成泄，水液的代谢以脾、肾为主，脾、肾虚则水液运化不利，正如刘仕昌《医宗必读》所云：“泻皆成于土湿。”“湿本于脾虚。”刘师认为：湿滞肠腑，滞久化热，使湿热蕴积于肠，腑气壅滞，气滞血阻，气血与邪气相搏，脂络受损，腐败化为脓血，而导致下痢。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“湿胜则濡泻。”《素问·至真要大论篇》曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”因此，中医学辨治立法在温补脾肾之中，加以清利大肠湿热。

2.2 治疗基础方解析

理中汤出自《伤寒论》，原方是理中丸，由党参、干姜、白术、甘草片等4味药物组成。主治脾胃虚寒证，如脾胃虚寒，纳运升降失常，导致脘痞食少、呕吐、泄泻。方中干姜为君，大辛大热，有温运中焦、祛散寒邪之效；党参为臣，性味甘温，补气健脾，可提升干姜振奋脾阳之效；白术健脾燥湿且可补气健脾而振中阳；甘草片可补脾和中，又兼调和药物之效。诸药合用，能温中和胃、健脾散寒，使中焦复健，运化有力，恢复机体正常升清降浊机能。现代药理研究[2]表明：理中丸可有效抑制血清胃泌素，并且可促进胰液素分泌，从而对胃肠功能自主活动进行改善，提升机体脾T淋巴细胞增殖功能，有效调节机体免疫能力。四神汤始见于《陈氏小儿痘疹方论》，原方是四神丸，由补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子及姜枣组成，是温肾健脾的代表方，也是治疗脾肾阳虚型泄泻的经典方剂。方中补骨脂辛苦而温，补肾助阳，温脾止泻，尤善补命门之火以散寒邪，为治肾虚泄泻，壮火益土之要药；豆蔻涩肠止泻，温中行气，与补骨脂相配既可助温肾暖脾之功，又可涩肠止泻；吴茱萸辛热温中散寒，消除阴霾之气；五味子收敛固涩以助止泻；生姜以温肾散寒；大枣补脾益胃以助运化。诸药合用，具有温肾暖脾，涩肠止泻之功。研究发现，四神丸治疗UC的作用机制可能与调控炎症因子IL-1β、IL-2、IL-4、IL-6、IL-10和TNF-α的表达、抑制IL-8炎性细胞因子水平及激活NF-k B信号通路有关[3-6]。

葛根芩连汤出自张仲景《伤寒论》“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩连汤主之”。是治疗湿热所致腹泻和痢疾的经典方剂。葛根升发脾胃清阳之气而止泻，芩、连均为苦寒之品，寒以泻热，苦以利湿，合以肃清阳明里热，甘草片协调诸药。现代药理学研究证实，葛根芩连汤的主要有效成分为葛根素、小檗碱(黄连素)与黄芩苷。葛根素可显著降低外周血清中促炎细胞因子TNF-α、IL-6的水平，显著升高抗炎细胞因子IL-10的水平，而发挥抗炎作用[7]，葛根素可以有效清除自由基，抑制细胞膜和组织的氧化、损伤[8]。黄芩苷具有较强的还原性，可清除体内的自由基，还可以降低花生四烯酸及代谢产物的生成，从而具有抗氧化及抗炎作用[9]。小檗碱具有抗病原微生物作用，其对多种革兰阴性菌及阳性菌均具有较强的抑制作用[10]。此外黄连素可以明显的改善结肠炎症状及结肠组织炎性反应损伤程度，同时降低结肠上皮细胞中IL-6、TNF-α水平，抑制JAK2、STAT3的磷酸化[11]。综上所述，可见葛根芩连汤能够通过增加机体免疫力及机体抗氧化作用，降低促炎因子的表达等，从而达到治疗UC的作用。

2.3 随症加减

脾肾虚寒重者，加肉桂10 g，《本草汇言》有“肉桂，治沉寒痼冷之药也”的记载。其具有补火助阳，引火归元，散寒止痛，温通经脉的作用。泄泻剧者，加石榴皮30 g，《本草纲目》谓其“主泻痢，下血，脱肛，崩中带下”，《名医别录》云其“止漏精”。里急后重者，加木香10 g、槟榔10 g，均具有疏通气机，消除气滞之功效，正所谓行气则后重自除。脾虚者，加砂仁10 g、山药20 g，脾喜燥而恶湿，砂仁气味香辛，香能达脾，湿邪既去，枢纽之机得复，为醒脾开胃之佳品；山药气味平和，温补而不骤，微香而不燥，是中医学常用的健脾补气良药，《神农本草经》列其为上品，称其“主伤中，补虚羸，除寒热邪气，补中益气力，长肌肉。”干呕者，加姜半夏10 g，半夏具有和胃降逆止呕功效，生姜被称为“呕家之圣药”，姜半夏以生姜、白矾炮制，既可明显降低其毒性和刺激性，还增加其降逆止呕的功效；眠差，加炒酸枣仁30 g，具有养心安神作用，主要用于虚烦不眠、心悸怔忡、多梦健忘等。疲乏无力者，加黄芪25 g，古有“补药之长”之称，《本草逢源》记载：“黄芪能补五脏诸虚……”

3 病案举例

患者，女，69岁，2017年11月1日初诊。主诉：溃疡性结肠炎2年余。患者2年来腹泻，时有腹痛后欲便，大便溏泄，时呈脓性。现症：大便溏泄，呈脓性，1 d 7～8次，里急后重，完谷不化，恶心，胃痛，喜热饮，矢气味臭，眠差，小便清长，腰腹发冷，四肢不温，舌质淡胖、有齿痕，苔厚黄腻，脉沉细，尺脉弱。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：泄泻，证属脾肾阳虚，大肠湿热，治宜理中汤、四神汤及葛根芩连汤加减，处方：党参 25 g，炒白术15 g，干姜15 g，补骨脂10 g，肉豆蔻10 g，五味子10 g，吴茱萸10 g，葛根30 g，黄连10 g，黄芩10 g，木香10 g，槟榔10 g，石榴皮30 g，砂仁10 g，肉桂10 g，甘草片5 g，生姜3片，大枣3枚。7剂，1 d 1剂，水煎服。11月8日二诊：患者仍大便溏泄，无脓性，每日4～6次，偶有完谷不化，干呕，仍喜热饮，眠差，其余症状均有所缓解，舌质淡胖，舌尖红，有齿痕，苔后薄黄腻，脉沉细。上方去槟榔，调整党参30 g，炒白术20 g，加姜半夏10 g、茯苓20 g、炒酸枣仁30 g。继服14剂。11月23日三诊：患者大便成形，每日1～2次，无里急后重、胃痛、恶心，疲乏，睡眠可，余症明显改善，上方去姜半夏、炒酸枣仁、石榴皮，调整黄芩5 g，加黄芪25 g、山药20 g，再服14剂，以善其后。

按 本案患者病程已久，并伴有完谷不化，恶心，胃痛，喜热饮，小便清长，腰腹发冷，四肢不温当辨为脾肾阳虚；见脓便，里急后重，辨为大肠湿热，湿热蕴积于肠，腑气壅滞，气滞血阻，脂络受损而致；舌质淡胖，有齿痕，苔后黄腻，脉沉细，尺脉弱，主脾肾阳虚、湿热。故辨证为脾肾阳虚、大肠湿热，治宜温补脾肾，清利湿热。初诊后患者症状改善，复诊守方及随症加减以消除诸症。